B型C型ウイルス性肝炎インターフェロン治療および
B型ウイルス性肝炎核酸アナログ製剤治療 医療費助成制度のご案内
お知らせ
医療費助成制度を一部改正しました。
１１月２５日保険適用（薬価収載）となったテラプレビルを含む、Ｃ型慢性肝炎にかかる３剤併用療法を医療費助成の対象としました。
改正内容及び取扱いについては こちら をご覧ください。
今回の改正により、下記の「５．申請の手続きについて」に掲載の診断書書式等を変更しておりますのであわせてご確認ください。
制度周知期間の取扱い
医療費助成の対象にテラプレビルを含む３剤併用療法を追加することについては、平成２４年３月３１日までに申請していただければ、１２月以降の治療開始月の初日に遡及して適用します。
1.この制度について
B型ウイルス性肝炎及びC型肝炎ウイルス性肝炎の根治を目的として行うインターフェロン治療ならびにB型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療にかかる医療費（保険適応分）を助成する制度です。
2.対象となる方について
三重県内に住民票を有している方で、医療機関でB型、C型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療を要すると診断された方、あるいはB型ウイルス性肝炎の核酸アナログ製剤治療を要すると診断された方のうち、県の審査会で認定された方です。
3.助成（公費負担）の内容について
保険適用のB型、C型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療やB型ウイルス性肝炎の核酸アナログ製剤治療で下記の自己負担限度（月額）を超える医療費を公費負担します。
| 階層区分 | 自己負担限度額 （月額） |
|
|---|---|---|
| 甲 | 世帯の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円以上の場合 | 20,000円 |
| 乙 | 世帯の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円未満の場合 | 10,000円 |
- 健康保険から支給される高額療養費は公費負担となりませんので保険者（市町等）に請求をしてください。
- 医療費以外の費用（文書料、入院時食事療養標準負担額、入院時生活療養標準負担額など）は、対象となりません。
4.助成の期間について
1.インターフェロン治療について
助成期間は保健福祉事務所等が申請書等を受理した日の属する月の初日から原則1年間です。また、一度助成を受けた方は、一定の条件を満たす方を除き、再度申請をすることはできません。
2回目の制度利用について
医学的にインターフェロン再治療が有効と認められる一定の条件（別添1 認定基準）を満たす方について、2回目の制度利用が認められます。
助成期間の延長について
ただ例外的に助成期間の延長が必要となる方で、一定の条件（＊）を満たす場合は、延長申請ができます。ただし、少量長期投与については対象となりません。該当する方は、必ず有効期間満了日までに申請手続きをお願いします。
（1）対象となる方
1.本人に帰責性のない事由により治療休止期間がある場合は、最大2ヶ月を限度として延長できます。
2.C型慢性肝炎のウイルス型がセログループ1型の高ウイルス量の方でペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施にあたり、一定の条件（＊）を満たし、医師が72週投与を必要と判断する場合は、6ヶ月を限度として期間延長ができます。
＊一定の条件はこちら（別添２）を参照してください。
（2）手続きの方法
1.インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書
副作用等延長（様式9PDF）
72週投与（様式10PDF）
＊医師記載欄に主治医に記載してもらった上で提出してください。
2.交付済みの肝炎インターフェロン治療受給者証
2.核酸アナログ製剤治療について
助成期間は保健福祉事務所等が申請書等を受理した日の属する月の初日から原則1年間ですが、継続治療が必要と医師が認めた場合は更新申請ができます。必ず有効期間満了日までに申請手続きをお願いします。
（1）対象となる方
B型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたB型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治療 を行う予定、または核酸アナログ製剤治療実施中の方。
（2）手続き方法
「5.申請の手続きについて」をご参照下さい。
5.申請の手続きについて
以下の1.〜5.の書類をそろえ、お住まいの地域を管轄する保健福祉事務所等に提出してください。
- 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療）交付申請書（様式1.PDF ）
- 診断書（発行から3ヶ月以内のもの）（該当する診断書）
・治療受給者証（インターフェロン治療【３剤併用療法を除く】）（新規） （様式2-1.PDF）
・治療受給者証（インターフェロン治療【３剤併用療法を除く】）（2回目の制度利用）（様式2-2.PDF）
・治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）（新規）の交付申請に係る診断書 （様式2-3.PDF）
・治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）（更新）の交付申請に係る診断書 （様式2-4.PDF）
・治療受給者証（インターフェロン治療【３剤併用療法】） （様式2-5.PDF） - 健康保険証（原本）
- 世帯全員が記載された住民票（発行から3ヶ月以内のもの）
＊日本国籍を有しない場合、市町が発行する「外国人登録原票記載事項証明書」 - 世帯全員分の市町村民税が記載された所得課税証明書
- 年少、16〜18歳までの扶養家族を有する場合は、扶養対象者の申告書（書式）
※様式については、各保健福祉事務所等でも所定の書類を用意しています。
6.自己負担認定区分に係る「世帯」の範囲の除外について
自己負担限度額は住民票上の世帯を単位とし、その全員の市町村民税（所得割）の合算額により決定していますが、「相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係がない」場合は、「世帯」の市町村民税の合算対象から除外することができます。
1.除外対象となる方
受給者との扶養関係で以下の3つの条件を全て満たす方。
（1） 配偶者以外であること
（2） 地方税法上の相互に扶養関係にないこと
（3） 医療保険上の相互に扶養関係にないこと
2手続きに必要な書類
（1） 市町村民税額合算対象除外申請書（様式11PDF）
（2） 受給者およびその配偶者、除外対象者の所得・課税証明書
（3） 受給者およびその配偶者、除外希望者の健康保険証
（4）受給者およびその配偶者、除外希望者の続柄の記載のある住民票（発行から3ヶ月以内のもの）
- 様式11については、各保健福祉事務所等でも所定の書類を用意しています。
7.申請結果について
申請日から結果が出るまでは1〜2ヶ月かかります。認定された場合は「肝炎インターフェロン治療受給者証」あるいは「肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証」を、不承認の場合は「不承認通知書」を交付いたします。
8.申請中に医療費を支払い遡って認定された場合
「肝炎インターフェロン治療受給者証」あるいは「肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証」の有効期間内に立て替えられた医療費については還付請求ができます。「肝炎治療費請求書（様式7-1PDF）」を（請求者記入）および「肝炎医療費証明書（様式7-2PDF）（保険医療機関または保険薬局が支払額を証明 ※医療機関等が発行する領収書では受付できません。）が必要です。また「請求者」「患者氏名」「口座名義人氏名」を記入していただく際、「請求者」と「口座名義人」が「患者氏名」と異なる場合は、ご本人の委任状が必要となりますので、できるだけいずれにも同一人を記入されることをお勧めします。支払った医療費のうち、健康保険から支給される高額療養費制度適用後の自己負担額分についてインターフェロン治療費および核酸アナログ製剤治療費の助成を適用させますので、高額療養費分については保険者に請求してください。
9.受診時等の注意事項
医療費助成は、「肝炎インターフェロン治療受給者証」あるいは「肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証」に記載されている医療機関、保険薬局に限り有効です。
受診時等には、「肝炎インターフェロン治療受給者証」あるいは「肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証」および「自己負担額上限管理票」を医療機関、保険薬局の窓口で提示を忘れずに行ってください。
また、「自己負担額上限管理票」は、当月の自己負担額累計額が「肝炎インターフェロン治療受給者証」あるいは「肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証」に示されている自己負担額上限額に達するまでは医療機関、保険薬局の窓口で支払額の証明を受けて下さい。2枚の受給者証をお持ちの場合でも、自己負担限度額を超えた分については、支払う必要はありません。
10.「肝炎治療受給者証」の記載事項変更等があった場合
14日以内に届出の手続きを行ってください。必要書類は、下記のとおりです。
| 変更等の種類 | 必要書類 |
|---|---|
| 受給者証の再発行 |
|
| 住所の変更 |
|
| 姓名の変更 |
|
| 保険医療機関の変更 |
|
| 保険医療機関の追加 |
- 様式3〜5については、各保健福祉事務所等でも所定の書類を用意しています。
- 保険（国民健康保険など）に未加入となった方は、本事業の対象とはなりませんので、未加入になった場合はご連絡ください。
- 変更の届出は、保健福祉事務所等の窓口に提出をしてください。ただし、身体症状や入院中などの状況により、郵送でも可能です。郵送の場合は、保健福祉事務所等に書類が到達した日を受付日とします。
11.申請場所及び担当窓口
- 申請場所は、住所地を管轄している保健福祉事務所等です。
| 担当窓口 | 管轄地域 | 電話番号 | 住所 |
|---|---|---|---|
| 桑名保健福祉事務所 | 桑名市・いなべ市・桑名郡 員弁郡・三重郡 |
0594(24)3620 | 桑名市中央町5丁目71 |
| 四日市市保健所 | 四日市市 | 059(352)0594 | 四日市市諏訪町2番2号 |
| 鈴鹿保健福祉事務所 | 鈴鹿市・亀山市 | 059(382)8673 | 鈴鹿市西条5丁目117 |
| 津保健福祉事務所 | 津市 | 059(223)5184 | 津市桜橋3丁目446-34 |
| 松阪保健福祉事務所 | 松阪市・多気郡 | 0598(50)0531 | 松阪市高町138 |
| 伊勢保健福祉事務所 | 伊勢市・鳥羽市・志摩市・度会郡 | 0596(27)5148 | 伊勢市勢田町628-2 |
| 伊賀保健福祉事務所 | 名張市・伊賀市 | 0595(24)8045 | 伊賀市四十九町2802 |
| 尾鷲保健福祉事務所 | 尾鷲市・北牟婁郡 | 0597(23)3454 | 尾鷲市坂場西町1番1号 |
| 熊野保健福祉事務所 | 熊野市・南牟婁郡 | 0597(89)6115 | 熊野市井戸町383 |
