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申請書等ダウンロードコーナー

目次

1. 食品営業許可関係
2. 給食施設関係
3. 医療法関係
4. 結核・感染症関係
5. 育成医療（自立支援医療）
6. 養育医療
7. 特定不妊治療費助成事業
8. 小児慢性特定疾患治療研究事業
9. 特定疾患治療研究事業
10. 医療資格申請（免許申請）関係
11. 原爆被爆者援護関係
12. 介護保険法関係
13. 障害者自立支援法関係
14. 災害医療関係
15. ここに掲載されていないものについて

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1. 食品営業許可関係  

1. 営業許可申請について[WORDファイル32KB] [PDFファイル12KB]
2. 営業許可申請書[WORDファイル22KB] [一太郎ファイル38KB] [PDFファイル6KB]
3. 営業設備の平面図[WORDファイル19KB] [一太郎ファイル23KB] [PDFファイル2KB]
4. 調理場、製造場の平面図[WORDファイル19KB] [一太郎ファイル31KB] [PDFファイル2KB]
5. 営業施設の大要（飲食店、喫茶店）[WORDファイル75KB] [一太郎ファイル39KB] [PDFファイル7KB]
6. 営業施設の大要（製造業、食肉・魚介類販売業）[WORDファイル64KB] [一太郎ファイル37KB] [PDFファイル6KB]
7. 営業施設の大要（販売業・自動車・自販機）[WORDファイル34KB] [一太郎ファイル37KB] [PDFファイル5KB]
8. 製造方法の概要[WORDファイル32KB] [一太郎ファイル44KB] [PDFファイル3KB]
9. 届出書[WORDファイル26KB] [一太郎ファイル50KB] [PDFファイル6KB]
10. 誓約書[WORDファイル21KB] [PDFファイル8KB]
11. 養成講習会申込書[WORDファイル31KB] [PDFファイル8KB]

2. 給食施設関係  

1. 給食施設開始（再開）届（第1号様式）[WORDファイル35KB] [PDFファイル12KB］
2. 給食施設変更届（第2号様式）[WORDファイル34KB] [PDFファイル12KB］
3. 給食施設休止（廃止）届（第3号様式）[WORDファイル25KB] [PDFファイル7KB］
4. 給食施設運営状況報告書・・児童福祉施設・学校（第4号様式−1）[EXCELファイル58KB] [PDFファイル24.8KB]
5. 給食施設運営状況報告書・・病院、介護老人保健施設、老人福祉施設、社会福祉施設（第4号様式−2）[EXCELファイル59KB] [PDFファイル24.6KB]
6. 給食施設運営状況報告書・・事業所、その他の施設（第4号様式−3）[EXCELファイル58KB] [PDFファイル26.4KB]

3. 医療法関係  

1. 医療法人設立申請等手続きについて（三重県ホームページへのリンク）
2. 診療所開設許可申請書（様式3） [WORDファイル145KB] [PDFファイル32 KB]
3. 診療所開設届（法人等）（様式4） [WORDファイル69KB] [PDFファイル16 KB]
4. 診療所開設届（個人）（様式4）  [WORDファイル179KB] [PDFファイル37 KB]
5. 病院（診療所又は助産所）許可事項変更届（様式7-1） [WORDファイル56KB] [PDFファイル11 KB]
6. 病院（診療所又は助産所）届出事項変更届（様式7-2） [WORDファイル124KB] [PDFファイル22 KB]
7. 病院（診療所又は助産所）許可事項変更許可申請書（様式8） [WORDファイル128KB] [PDFファイル27 KB]
8. 病院（診療所又は助産所）使用許可申請書（様式9） [WORDファイル30KB] [PDFファイル5 KB]
9. 病院（診療所又は助産所）休止・再開届（様式10） [WORDファイル29KB] [PDFファイル5 KB]
10. 病院（診療所又は助産所）廃止届（様式11） [WORDファイル28KB] [PDFファイル4 KB]
11. 病院（診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（様式12） [WORDファイル28KB] [PDFファイル4 KB]
12. 医療法第27条使用許可に基づく使用前検査結果届（様式13） [WORDファイル34KB] [PDFファイル8 KB] 
13. 兼任管理許可申請書（様式20） [WORDファイル45KB] [PDFファイル7 KB]
14. 兼任管理継続届（様式22）  [WORDファイル29KB] [PDFファイル4 KB]
15. 死体解剖許可申請書 [一太郎ファイル30KB] [PDFファイル11 KB]
16. エックス線装置備付届 [EXCELファイル40KB] [PDFファイル26 KB]
17. エックス線診療室放射線量率測定報告書 [EXCELファイル27KB] [PDFファイル13KB]
18. エックス線装置廃止届 [EXCELファイル20KB] [PDFファイル8 KB]

施術所

1. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届[EXCELファイル20KB] [PDFファイル8KB]
2. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務開始届[EXCELファイル20KB] [PDFファイル7KB]
3. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所休止（廃止）届[EXCELファイル20KB] [PDFファイル8KB]
4. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届出事項変更届[EXCELファイル22KB] [PDFファイル4KB]
5. 柔道整復師施術所開設届[EXCELファイル19KB] [PDFファイル8KB]
6. 柔道整復師施術所休止（廃止）届[EXCELファイル21KB] [PDFファイル8KB]
7. 柔道整復師施術所開設届出事項変更届[EXCELファイル22KB] [PDFファイル4KB]

4. 結核・感染症関係  

1. 結核届出様式・基準（平成19年6月15日から適用）（PDF 87KB）
2. 感染症患者医療費公費負担申請書[PDFファイル67KB] [EXCELファイル87KB]
3. 感染症法第37条（入院患者の医療）申請書添付 【世帯構成並びに所得税額申告書】[PDFファイル77KB] [EXCELファイル95KB]
4. 感染症法第37条関係（結核患者の医療）申請書添付 【診断書】[PDFファイル158KB] [EXCELファイル48KB]
5. 患者票等記載事項変更申請書[PDFファイル52KB] [EXCELファイル21KB]
6. 一類〜三類患者転帰届出票[PDFファイル55KB] [WORDファイル31KB]
7. 結核患者転帰（入院解除）届出票[PDFファイル50KB] [EXCELファイル85KB]
8. 結核患者転帰（就業制限解除）届出票[PDFファイル63KB] [WORDLファイル38KB]
9. 結核患者化学療法終了（中断）届出票[PDFファイル64KB] [EXCELファイル102KB]
10. 結核患者入院退院届出票[PDFファイル61KB] [EXCELファイル84KB]
11. 行政検査依頼書（医療機関→保健所）[PDFファイル44KB] [WORDファイル30KB]
12. 結核指定医療機関指定申請書[PDFファイル10KB] [WORDファイル43KB]
13. 結核指定医療機関辞退書[PDFファイル9KB] [WORDファイル56KB]
14. 結核指定医療機関変更届[PDFファイル8KB] [WORDファイル39KB]

→ 感染症法に基づく医師、獣医師の届出基準、届出様式など感染症法関連情報については「感染症法関連情報」のページをご覧ください。

5. 育成医療（自立支援医療）  

1. 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書［EXCELファイル33KB］ ［PDFファイル14KB］
2. 申請書裏面（チェックシート）［PDFファイル51KB］
3. 自立支援医療費（育成医療）意見書［EXCELファイル24KB］ ［PDFファイル9KB］
4. 記載事項変更届（育成医療）［EXCELファイル24KB］ ［PDFファイル9KB］

6. 養育医療  

1. 養育医療給付申請書［EXCELファイル24KB］［PDFファイル8KB］
2. 養育医療意見書［WORDファイル36KB］［PDFファイル14KB］
3. 世帯調書［EXCELファイル29KB］［PDFファイル9KB］
4. 養育医療給付（継続）申請書［EXCELファイル25KB］［PDFファイル8KB］
5. 養育医療（継続）意見書［WORDファイル36KB］［PDFファイル11KB］

7. 特定不妊治療費助成事業  

1. 特定不妊治療費助成事業申請書［WORDファイル47KB］ ［PDFファイル20KB］
2. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書［WORDファイル38KB］ ［PDFファイル18KB］

8. 小児慢性特定疾患治療研究事業  

1. 小児慢性特定疾患医療受診券交付申請書兼同意書［PDFファイル17KB］
2. 小児慢性特定疾患医療意見書［PDFファイル18KB］
3. 小児慢性特定疾患重症患者認定申請書［PDFファイル18KB］
4. 小児慢性特定疾患医療受診券記載事項変更届出［PDFファイル18KB］

9. 特定疾患治療研究事業  

• 特定疾患治療研究事業申請書等様式（三重県ホームページへのリンク）

11. 原爆被爆者援護関係  

• 被爆者健康診断（一般検査）請求書［PDFファイル12KB］
• 被爆者健康診断（がん検診）請求書［PDFファイル44KB］
• 被爆者健康診断（精密検診）請求書［PDFファイル7.52KB］
• 原爆被爆者指定医療機関指定申請書（医療機関）［WORDファイル21KB］ ［PDFファイル62KB］
• 主治医の氏名及び略歴記載参考様式［EXCELファイル20KB］ ［PDFファイル33KB］
• 設備の概要記載参考様式（医療機関） ［EXCELファイル16KB］ ［PDFファイル56KB］
• 原爆被爆者指定医療機関指定申請書（薬局）［WORDファイル11KB］ ［PDFファイル40KB］
• 設備の概要記載参考様式（薬局）［PDFファイル83KB］
• 原爆被爆者指定医療機関変更届［WORDファイル24KB］ ［PDFファイル4KB］

12. 介護保険法関係  

• 介護保険事業者用各種申請書・届出書様式（三重県ホームページへのリンク）

13. 障害者自立支援法関係  

• 平成21年10月2日【変更】新体系事業の指定申請に係る必要書類について（申請書等様式）（三重県保健・医療・福祉総合情報ホームページへのリンク）
• 平成21年10月6日指定事業者の変更・廃止・休止・再開・辞退の届出（三重県保健・医療・福祉総合情報ホームページへのリンク）

14.災害医療関係  

報告様式ダウンロード

• 桑名医師会通報書           ［EXCELファイル28KB］  ［PDFファイル12KB］
• いなべ医師会通報書        ［EXCELファイル24KB］  ［PDFファイル8KB］
• 三重県歯科医師会桑員支部通報書         ［EXCELファイル24KB］  ［PDFファイル8KB］ 
• 薬局被害等調査・報告書　　　［EXCELファイル23KB］  ［PDFファイル9KB］ 

15.ここに掲載されていないものについて  

• お手数ですが、三重県のホームページの「三重県申請・届出の総合窓口」のページで検索くださるようお願いします。

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