様式２（第５条関係）
地物一番ポスター配布申込書

三 重 県 知 事 あて
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　 所在地
名　称
代表者名

以下の通り、ポスター（印刷済み配布用）の配布を希望します。

送付先

	
〒

　TEL	

ご希望のものを指定してください。
宣伝バージョン
	Ｂ２版〔　　　　　〕枚　　Ｂ４版〔　　　　〕枚
	
メッセージバージョン
	Ｂ２版〔　　　　　〕枚　　Ｂ４版〔　　　　〕枚
	
赤色和風系バージョン
	Ｂ２版〔　　　　　〕枚　　Ｂ４版〔　　　　〕枚
	
青色洋風系バージョン
	Ｂ２版〔　　　　　〕枚　　Ｂ４版〔　　　　〕枚

ポスターならびに送料は、原則、事務局負担とさせていただきます。
ただし、多数の場合は対応ができない場合があります。ご了承ください。

○	申込書提出先、お問い合わせ先　（申込書の送付は、郵送、ＦＡＸどちらでも結構です。）

　　〒514-8570　　三重県津市広明町１３番地　　　　
　　　　　　　三重県農林水産部フードイノベーション課　あて
　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０５９－２２４－２３９５
ＦＡＸ　０５９－２２４－２５２１

様式３（第４条関係）

みえ地物一番ポスター版権使用状況報告書

年　　月　　日
　　三重県知事　　様

　　　　　　住所
　　　　　　名称
　　　　　　　　代表者名

　みえ地物一番ポスター版権使用基準第４条の規定により、下記のとおり報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

使　用　用　途

	

連　　絡　　先
（名刺添付可）

	
住　　所
名　　称
所属部署
担当者名

連絡先
　電　　話
　F　A　X
　ｅメール

　添付資料（具体名）：

　※必要に応じて使用内容のわかる資料（ポスター等）を添付して下さい。