様式　１　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 三重県への報告の場合には、三重県津保健所へ提出する

感　染　症 ( 疑 い ) 発　生　報　告　書   ( 速 報 )

三 重 県 津 保 健 所 長　　　　様

報　　 告　 　日：　　　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 
事業所又は施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所　 　在　 　地：　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職 ・ 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　㊞　
ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　
発生施設名		
発　生　日	令和　 　年　　　月　　　日	報告者職氏名		
概　　要	
病名（疑い）		
診断
医師名		医師所属	ＴＥＬ	
利用者数	入所利用者数　　　　　　　名
通所利用者数　　　　　　　名	職 員 数	一般職員　　　　　　　  　　名
給食職員　　　　　　　　　　名 	
報告理由	
ア ： 同一の感染症もしくは食中毒による又はそれらによると疑われる死亡者又は重篤患者が
１週間内に２名以上発生した　（　　　月　　　日～　　　月　　　日）
　　　　□重症患者数　　　　名　　　　　□死亡者数　　　　名

イ ： 同一の感染症もしくは食中毒による又はそれらが疑われる者が１０名以上又は全利用者の
半数以上発生した
　　　　□利用者等の有症状者の人数　　　　名　（□１０名以上・□全利用者の半数以上）

ウ ： ア及びイに該当しない場合であっても、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、
特に施設長が報告を必要と認めた
□利用者等の有症状者の人数　　　　名
	
主な症状	下痢  ・  嘔吐  ・  腹痛  ・  発熱
その他 (　　　　      　　　 　　　    　)	報告日現在の
有症状者数	名	
喫食状況	□	給食：委託の有無（有＜委託先施設名：　　　　　　　　　　　　＞・ 無 ）
　　 →□施設内調理　　　　　　　　　　　　　□残食あり
→□施設外・関連施設　　　　　　　　　　□検食あり	

発生状況（初発患者発生時からの毎日の新規発症者数のみを記入して下さい。）
発症日	
／	
／	
／	
／	
／	
／	
／	
合　計	

入所・利用者の発症者数	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	

職員の
発症者数	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	
名　　　   	

報告時の事業所又は施設の対応状況
１．感染拡大防止対策：　有　・　無　　　　５．施設管理医への連絡　　　　　　：　有　・　無
２．患者の健康管理　：　有　・　無　　　　６．市町（施設等主管部）への報告　：　有　・　無
３．患者の隔離　　　：　有　・　無　　　　７．利用者家族への連絡　　　　　　：　有　・　無
４．職員への周知　　：　有　・　無　　　　８．感染症対策マニュアル　　　　　：　有　・　無
	
その他の報告事項