令和３年度地域支え愛推進・継続事業補助金状況（又は実績）報告書
第　　　　　号　
令和　年　　月　　日　
　三重県知事　　　　　様
申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名

　令和　　年　　月　　日三重県指令　第　　　　号で交付の決定の通知があった地域支え愛推進・継続事業補助金について、三重県補助金等交付規則第10条（又は第12条）及び地域支え愛推進・継続事業補助金交付要領第１４条（又は第１５条）の規定により、その状況（又は実績）の関係書類を添えて報告します。
　関係書類
　　１　（別紙）地域支え愛推進・継続事業補助金状況（又は実績）報告書

２　その他参考となる資料	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。