様式１

精神障がい者アウトリーチ体制構築事業企画提案コンペ参加

資格確認申請書

三重県知事 あて

私は、令和 年 月 日付けで募集のあった、下記の案件に参加したいので、必要書類を添えて資格の確認を申請します。

なお、この申請書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないこと及び下記誓約事項について誓約します。

令和 年 月 日

住所（所在地）

※申請者 法人名称

（フリガナ）

代表者職氏名 印

（見積書に押印する印を使用してください）

代表者生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日

電話番号：

FAX番号：

法人の代表者以外の者が申請を行う場合は、「委任状（様式２）」で申請にかかる権限の委任がされていることが必要です。

記

１．案件名称

令和５年度三重県精神障がい者アウトリーチ体制構築事業業務委託

２．誓約事項

（１）当該競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者

でないこと。

（２）三重県から入札参加資格（指名）停止措置を受けている期間中でないこと。

（３）三重県物件関係落札資格停止要綱による落札資格停止措置を受けている期間中でないこと。また同要綱に定める落札資格停止要件に該当しないこと。

（４）三重県が賦課徴収する税並びに消費税及び地方消費税について未納がないこと。

（５）入札の参加にあたり、国内の法律並びに三重県における諸規定を遵守し、仕様書等に基づき適正な入札を行うこと。

（６）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（令和３年法律第７７号）第３２条第1項各号に掲げる者でないこと。

（７）契約の相手方となった場合には、仕様書に記載された内容及び納期等を遵守し、誠実に契約を履行すること。

（８）申請書及び添付書類について、個人情報以外は情報公開の対象となることを承諾すること。

３．添付

□登記簿謄本又は登記事項証明書（法人の場合：商号、所在地、代表者、（資本金等）の事項が記載されているもの。写し可）

□入札に関し、支店又は営業所等に権限が委任されている場合はその委任状

□実績を有する事業者であることを証する書類

申請書の記載に関する連絡先

所属の名称
担当者名
電話番号
FAX番号
メールアドレス

※三重県物件関係競争入札参加及び落札資格に関する要綱に規定する落札資格確認のため、申請書及び委任状に参加希望者の生年月日を記載していただきます。

※申請書及び委任状に記載の個人情報に関しては、落札資格確認のために利用する以外に使用しません。

また、その情報については、三重県個人情報保護条例に基づき適正に取り扱います。

様式２

※代理人名義で申請書を提出される場合は、この委任状を添えて提出してください。

委 任 状

案件名	令和５年度三重県精神障がい者アウトリーチ体制構築事業 業務委託
企画提案書提出日	令和５年３月２３日（木）午前１２時まで

三重県知事 あて

令和 年 月 日

入札者

住所（所在地）

法人名称

（フリガナ）

代表者職氏名 印

（見積書に押印する印を使用してください）

代表者生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日

上記の企画提案コンペにおいて、下記の者を受任者（代理人）として定め、下記の権限を委任します。

記

代理人

住所（所在地）

法人名称

（フリガナ）

職 氏名 印

委任事項（※委任する事項を選択してください。）

１ □ 入札又は見積に関する一切の件

２ □ 資格申請に関する一切の件

３ □ 契約の締結及び契約に定める関係書類に関する一切の件

４ □ 契約の履行に関する件