様式１
令和６年度三重県生活困窮家庭の子どもに対する学習・生活支援事業委託
企画提案コンペ参加申請兼誓約書
令和５年　　月　　　日
三重県知事　あて
住所（所在地）
商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）
　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（見積書に押印する印を使用してください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　大正・昭和・平成　　年　　月　　日生

　令和６年度三重県生活困窮家庭の子どもに対する学習・生活支援事業委託に係る企画提案コンペに参加したいので、添付書類を添えて申請します。
　なお、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しない者であること及び添付書類の内容は事実と相違ないことを誓約します。
　　【誓約事項】
①	当該企画提案コンペにかかる契約を締結する能力を有しない者又は破産者で復権を得ない者でないこと。
②	三重県から入札参加資格（指名）停止措置を受けている期間中でないこと。
③	三重県物件関係落札資格停止要綱による落札停止措置を受けている期間中でないこと、又は同要綱に定める落札資格停止要件に該当しないこと。
④	三重県税及び地方消費税に滞納がないこと。
⑤	企画提案コンペの参加にあたり、国内の法律並びに三重県における諸規程を遵守し、仕様書等に基づき適正な企画提案コンペを行うこと。
⑥	契約の相手方となった場合には、仕様書に記載された内容及び納期等を厳守し、誠実に契約を履行すること。
⑦	申請書及び添付書類について、個人情報以外は情報公開の対象となることを承諾すること。
１．添付書類
�i‚P�j	会社概要（別添）
�i‚Q�j	納税証明書等の写し
ア	三重県内に本支店、営業所又は事務所がある場合
1.	三重県の県税事務所が過去6月以内（提案書提出日基準）に発行した納税確認書
2.	所管税務署が過去6月以内（提案書提出日基準）に発行した納税証明書（その3　未納税額のない証明用）
イ	三重県内に本支店、営業所又は事務所がない場合
所管税務署が過去6月以内（提案書提出日基準）に発行した納税証明書（その3　未納税額のない証明用）
※１．（２）の提出は、本件コンペの最優秀提案として本委託業務決定業者のみ必要とし、提出期限は業務委託契約締結前とする。
※２．本店の代表者以外の者が申請を行う場合は、「委任状（様式３）」で申請にかかる権限の委任がされていることが必要です。
２．連絡先（担当者）
住所、所属、役職、氏名、電話/ＦＡＸ/E-Mail