Title: 第２号様式その１
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 西川 敦也

行為（変更）許可申請書

年　　月　　日　
　　　三重県知事　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　〒
　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

三重県港湾施設管理条例第４条の規定により、次のとおり許可の申請をします。
港湾の名称 |
港湾施設の名称 | | 行為の場所 | | 行為の面積 | 平方メ ートル
行為の目的 |
行為の内容 |
行為の期間 | 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
行為の方法 |
変更の理由 |
（規格Ａ４）　　
　備考
　　１　この申請書には、行為をしようとする区域を示す図面を添付すること。
　　２　変更の許可申請の場合は、変更のある部分について該当欄に変更前の内容と変更後の内容を対照させて記入（変更後の内容については、朱書による。）すること。
　　３　「変更の理由」欄は、変更の許可申請の場合に記入すること。