診断書・証明書等の申し込みについて

受付時間・受付窓口・申込方法

・平日（月曜日～金曜日）　８：３０～１７：００

・総合受付窓口にて、「診断書等作成申込書」に記入してください。

　※郵送、メール等での申し込みはお受けできません。

・ご依頼の各種診断書、証明書等の様式

・患者様の診察券、保険証や公費負担受給者証

・申込者が保護者様の場合、保護者様の本人確認書類（運転免許証、保険証等）

・患者様ご本人、保護者の方以外（代理人）が申し込み、受取をされる場合は「委任状」及び
　代理人の方の本人確認書類（運転免許証、保険証等）

・上記窓口以外では申し込みをお受けできません。

・各種診断書、証明書等には、指定様式がございますので予め用紙をお取り寄せの上、お申し
　込みください。用紙がない場合はお受けできませんので、ご了承ください。

・書類作成及び郵送は有料です。

・書類作成にあたり、診察、心理検査が必要な場合があります。その場合は、診察予約をして
　ください。

・申し込み後（書類作成後）の取消しはできませんのでご了承ください。作成分の料金はお支
　払いをお願いします。

・医師の判断によっては、診断書等が記載できない場合がございます。その際はご連絡をさせ
　ていただきます。

・申し込み後、２～３週間程度の日数をいただいております。

・受付窓口にて受取または郵送（簡易書留）のいずれかをお選びいただけます。

・料金のお支払いは、窓口受取の場合は受取時、郵送の場合は申込時となります。

・窓口受取の場合は、仕上がりのお電話をいたしますので、ご連絡がとれるようにご配慮くだ
　さい。

・受取時にお持ちいただくもの
▼申込書（申込者控）
▼受取者の本人確認書類（運転免許証、保険証等）
▼診療情報提供書（紹介状）の場合は患者様の保険証、公費負担受給者証

区分	単位	金額
国民年金の受給に係る診断書及びこれに類するもの	１通	4,500円
生命保険等の請求に係る診断書及び証明書	１通	3,970円
医師による証明を要するものでその内容が複雑な診断書及び証明書	１通	3,030円
医師による証明を要するものでその内容が簡易な診断書及び証明書	１通	1,770円
医師による証明を要しない診断書及び証明書	１通	1,170円
領収証明書（証明期間が一月以内のもの）	１通	930円
領収証明書（証明期間が一月を超えるもの）	１通	930円に証明期間が一月を超えるごとに 200円を加算した額