令和４年１２月１６日  医療保健子ども福祉病院常任委員会　会議録

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医療保健子ども福祉病院常任委員会
会議録
（開会中）

開催年月日　　　 令和４年12月16日　　　　（金曜日）　午後１時30分～午後２時58分
会　議　室　　　　 ５０１委員会室
出 席 委 員　　　 ８名
　　　　　　　　　　　委　 員　 長 　　　　　　　倉本 　崇弘
　　　　　　　　　　　副 委 員 長 　　　　　　　中瀬古 　初美
　　　　　　　　　　　委 　　　　員 　　　　　　　廣 　耕太郎
　　　　　　　　　　　委 　　　　員 　　　　　　　田中 　祐治
　　　　　　　　　　　委 　　　　員 　　　　　　　山本 　里香
　　　　　　　　　　　委 　　　　員 　　　　　　　稲垣 　昭義
　　　　　　　　　　　委 　　　　員 　　　　　　　中嶋 　年規
　　　　　　　　　　　委 　　　　員 　　　　　　　青木 　謙順
欠 席 委 員　　　 なし
出席説明員　　　出席を求めず
参　考　人　　　　１名
　　　　　　　　　　　総務省自治財政局準公営企業室　理事官　　目貫　誠　氏

委員会書記
　　　　　　　　　　 議事課　　　　　主幹　　　櫻井　　彰
　　　　　　　　　　 企画法務課　　主査　　　鈴木　栄太
傍 聴 議 員　　　なし
県 政 記 者　　　なし
傍　聴　者　　　　なし
議題及び協議事項
　１　参考人からの意見聴取について
　２　閉会中の継続調査申出事件について
 
【会議の経過とその結果】
 
〔開会の宣言〕
 
１　参考人からの意見聴取について
　（１）参考人意見陳述

○倉本委員長　本日は、公立病院経営強化プランの策定に向けて、参考人からの聞き取り調査を行います。12月８日の委員会で決定いたしましたとおり、本日は、総務省自治財政局準公営企業室理事官の目貫誠様に参考人としてお越しいただき、聞き取り調査を行ってまいりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　本日の調査の進め方についてでありますが、目貫様からお話をいただいた後、質疑を行いたいと存じます。なお、参考人からの聞き取りは、質疑を含めて90分程度を予定しております。また、参考人が退室された後、委員間討議を行いたいと存じますので、よろしくお願いいたします。
それでは、目貫参考人に一言、私から御挨拶を申し上げたいと思います。
　本日は大変お忙しい中、お越しいただきましてありがとうございます。本委員会を代表いたしまして心より御礼を申し上げますとともに、本日は忌憚のない御意見を頂戴いたしますことをお願い申し上げたいと思います。
　それでは、参考人からの意見聴取を行いたいと思います。目貫参考人、お願いいたします。着席のままでどうぞお願いいたします。

○目貫参考人　ただいま御紹介いただきました総務省自治財政局準公営企業室で公立病院の担当の理事官をしております目貫と申します。本日はどうぞよろしくお願いいたします。
　自治財政局という部署でございますので、私どもの仕事としましては、公立病院に対しまして、地方交付税、地方債、それから経営の健全化でありますとか経営の改善に向けた様々な支援ということをさせてもらっております。全国で公立病院の占める割合というのは、病床数で大体13％から14％ぐらいなんですけれども、私どもも、医療機関、ほかの民間病院、公的病院と同じように、厚生労働省におきます様々な医療施策の下で病院の運営をしているということでございまして、本日は、今回、公立病院経営強化ガイドラインを今年３月29日にお示しした内容、かなり医療施策にも関連してございますので、その辺りは既に御承知のことも多いかと思いますけれども、改めて私のほうから関連づけて説明させてもらいたいと思います。
　本日お配りしております資料でございますけれども、まず概要から簡単に御説明いたしますが、３ページでございますけれども、令和３年度決算統計、令和４年３月31日時点で、建設中の病院を除きまして全国で849の公立病院が、これは公営企業型地方独立行政法人病院も含めましてございます。この地図のほうに落としてございますのが、三重県でございますと、16の公立病院がございますが、県立病院が３つ、それから市町立が10、組合立が１つ、あと公営企業型地方独立行政法人立が２つということで、３と10を足すと16にならないんですけれども、その差は、組合立が１つと公営企業型地方独立行政法人立が２つということでございます。
　４ページでございますけれども、全国の公立病院の数、それから病床の数でございますけれども、令和３年度の公立病院数、病床数は849病院の20万1893床でございまして、全体の傾向といたしましては、人口減少でありますとか公立病院の統合再編の取組によりまして、一番公立病院が多かった時代が平成14年度でございますけれども、その頃に比べまして15％から16％減少してございます。全体で見た形象としましては、囲みの下の文章でございますけれども、全国の公立病院、公的病院、民間病院も含めた数で言いますれば、全体としまして、平成20年度と比較すると6.3％減少しておりますけれども、公立病院の減少のほうが9.5％ということで、減少割合としては大きい状況でございます。
　５ページは、公立病院の経営状況につきまして概要を示してございます。非常に興味深いのは、Ｒ１というのは令和元年度、これは、御案内のとおりコロナ禍前の数字です。２と書いてあるのが令和２年度、これは新型コロナが拡大してからの数字になります。ここに、総収益と総費用ということで、特に注目していただきたいのは、総収益の中で経常収益、これはコロナ禍前に比べて増えています。なぜかといいますと、「うち国庫補助金」と、公立病院は国からの補助金がほぼ入らない経営主体でございまして、その代わりに地方交付税が入っているんですけれども、コロナ禍前の令和元年度ですと200億円ぐらいしかなかったものが、令和３年度決算では約6000億円。これは御案内のとおり新型コロナにつきまして、公立病院が積極的にその役割を果たし、病床を確保し、入院患者を受け入れ、またワクチン接種、発熱外来を含めて、それぞれの役割分担の中で公立病院が新型コロナに対応した結果、国庫補助金が増額して、これが収益でいきますれば経常収益が大幅に伸び、また決算で申し上げますと、令和元年度では、御覧いただきたいのが経常損益という欄でございます。令和元年度までマイナスの、980億円の赤字でございましたけれども、新型コロナへの対応によりまして、国・県からの補助金が入り、公立病院全体としましては黒字、令和３年度につきましては約3000億円の黒字となってございますが、一方で、実際の収益、稼ぎの部分でどうかということでお示しいたしますのが、一番下の修正医業収支比率という指標なんですけれども、修正医業収支の「修正」というのは補助金ですとか地方交付税が入っていない本来の入院、外来の収益に対する医業費用の割合でございます。これが、コロナ禍前ですと約86.2億円でございましたけれども、新型コロナ拡大後は約81億円、約83億円ということで、本来の入院、外来の稼ぎベースでいきますと、コロナ禍前まで戻っていないと。もっと言いますと、国庫補助金の約6000億円がなくなったらどうなるかということでいきますと、経常損益が今、約3000億円の黒字でございますので、約6000億円ががっつりなくなりますと逆に約3000億円の赤字というぐらい、実は非常に厳しい状況にありますのが今の公立病院の実態でございます。
　６ページは、これも全体の公立病院の赤字、黒字の割合でございますけれども、令和元年度のコロナ禍前でいきますれば、全体の約３分の２が赤字だというような状況でございます。これは、ずっと下のほうに行きますと、平成25年度、24年度は、公立病院の半分ぐらいは黒字だったんですけれども、マイナス改定でありますとか患者数の減少ということもありまして、どんどんどんどん赤字病院の割合が増えていったところに今回、新型コロナが拡大したということで、現状は補助金があるので黒字の数が多いというような状況でございます。
　参考までに、７ページに、三重県内の県立病院、市町立病院の令和３年度決算の状況について御紹介させてもらっています。左から、病院の規模を表します病床数、これは許可病床ベースでございます。許可病床に対して、年間平均してどれぐらいの病床が使われているかという病床利用率。これは年間平均でございますので、多いときは90％行っているかもしれませんけれども、少ないときも含めて年間を通じての平均として捉えていただければと思います。経常損益につきましては、三角が赤字ではありますけれども、三重県立志摩病院につきましては、右側にもございますように、地域医療振興協会が指定管理をしておる病院でございまして、直営の決算上はマイナスが立っているんですけれども、実際の地域医療振興協会が運営しておる志摩病院の収益ベースでいきますと、黒字になってございます。指定管理の病院ですと、公設民営でございますので、どうしても公設の借金を返すお金のほうが多くなってしまって、その借金を返すお金を本来は収益で補塡するんですけれども、その収益は指定管理者のほうで実際の病院運営に使われますので、このマイナスにつきましては、あまり意味がないマイナスだということで捉えていただければと思いますが、市立四日市病院以外は全て黒字の状況でございますけれども、先ほど申し上げました隣の隣の修正医業収支比率、本来の外来、入院の、実力ベースでいきますれば、50％台とか70％台とか、中には100％台もございますけれども、地域の病院においてはなかなか厳しい経営状況になっているというふうに考えられます。
　８ページ、９ページは、全国的な傾向でございますけれども、これは、当然ながら大病院のほうが比較的経営がよくて、９ページでございますけれども、病床数が減るに伴いまして、経営が厳しくなっていく。それを物語りますのが、10ページにございます100床当たりの常勤の医師の人数をお示ししているものでございますけれども、左側の下に全体というのがございまして、単純に平成23年度と令和３年度を比べますと、大体4.2人、医師全体の数としては増えています。これは、平成19年度、20年度ぐらいから、当時は医師が足りているということで、なかなか医学部の定員を増やさなかったという時代がございましたけれども、その後、舛添さんが厚生労働大臣のときに、緊急医師確保対策ということで臨時的に医学部の定員を増やしたり、その後に地域枠というものを創設いたしまして、暫時大学の医学部の定数を増やした結果、今もうどんどん教育が終わって、６年たって、２年たって、３年たって、現場のほうに医師が増えてきておるんですけれども、実際、病床数で言いますと500床以上の病院は増えてきて、差を見ますと6.8人ぐらい増えておるんですけれども、一方で、下にあります100床以上200床未満とか100床未満の病院は増えてないんです、ちょっとは増えていますけれども。ということで、やっぱり医師は大病院志向と言いますか、どうしても大きい病院に集まるというのが、これまでもそうですし、今も、どうしても、残念ですけれどもこういう状況になっているというものでございます。
　続きまして、私どもの所管しております地方交付税の説明について、12ページでございます。公立病院は、民間医療機関が担わない不採算部門でありますとか特殊部門、高度医療を担うということでございますので、これは、地方公営企業法に基づいて、どうしても、自分たちの収入をもってしても充てることのできない隙間の部分は一般会計が負担するということが法律で規定されてございまして、じゃ、どういう経費が収入をもってして充てることができなかったり一般会計が負担すべきものなのかというのは、地方公営企業法施行令とか政令に書いてございますが、より具体的にお示ししているのが、毎年度、総務省が出しております繰り出し基準というもので、そこをもう少し詳しくお示ししてございます。
　右側に、一般会計からの繰り出しが認められている経費ということで概要を御紹介しておりますけれども、今申し上げましたように、民間医療機関が担わない医療の提供、不採算部門、あと特殊部門でいきますれば精神医療、結核医療、感染症医療、あと保健医療関係、研修、それから集団検診等、あと病院の建物の整備ですとか医療機器の整備、これらのものが法令で一般会計が負担するものとして、より具体的なものとして繰り出し基準が定められてございます。地方交付税は一般会計にどんと入るお金でございまして、一般会計から病院事業会計に繰り出しをするという仕組みになっておりまして、この繰り出しに対して、矢印がございます、私どもは地方交付税で措置を講じているというものでございまして、例えば１病床当たり72万円掛ける施設全体の最大使用病床数とか、マル６の病院事業債元利償還金ということでいきますれば、病院事業債の２分の１は一般会計が負担しますよと。その額は、普通交付税の事業費割ということで、別に公債費の計算をして、単位費用でがばがば広く薄く配るんじゃなくて、しっかりそこは残債に見合った形で基準財政需要額に算入するというようなことで財政措置を講じてございまして、13ページが、簡単に、どんな形でやっているかということで、今申し上げました病床割、72万円掛ける最大使用病床数ですとか、精神病床も病床数掛ける152万3000円とか、先ほど申し上げました病院事業債元利償還金、これは２分の１繰入れに対してその半分の25％を事業割算入するとか、そういう形で基準財政需要額に算入する、また、特別交付税ということで、どうしても地域によって偏りがあるというような財政需要に対しましては、こちらに御紹介してございますように、不採算地区病院でありますとか結核病床、精神病床、また救命救急センターということで、個別に補足しまして、特別交付税により財政措置を講じているところでございます。
　特に不採算地区病院につきましては、通常の普通交付税の72万円プラス、その病床数に、例えば許可病床数100床未満第１種ということでいきますれば、先ほどの72万円プラス二階建てと言いますか加算して、170万6000円掛ける最大使用病床数で、定額で約3000万円上乗せするということでございまして、これにつきましては、左側にもございますように、令和２年度に拡充し、さらに令和３年度も拡充して、地域の特に不採算な公立病院につきましては財政措置について拡充し、また、14ページにつきましては、臨時的に令和３年度から、大病院はどちらかというと新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金で潤っているんですけれども、いわゆる病床確保、空床を確保したり患者数をというような、そういうことまではできないんだけれども、ただ、今、新型コロナ対策で非常に費用が増えているだとか、特に人件費、時間外労働が増えたりとかということもございますので、令和３年度に、不採算地区病院につきましては、３割の基準額、先ほど申し上げました単価の引上げを行ったところでございます。
　15ページは、病院の建設ですとか医療機器を購入する際に、地方債、病院事業債というものを私どもで財政措置してございますけれども、一般的な仕組みとしましては、地方交付税措置は元利償還金の25％でございますけれども、この下にございます機能分化・連携強化に伴う整備（特別分）、これは一体何かということでございますが、後ほど詳しく説明しますけれども、病院を統廃合したりとか役割分担をすることによって通常の建て替えよりも割高経費が生じてしまったという場合は、元利償還金の40％の地方交付税が当たります特別分という病院事業債のメニューを用意しているところでございます。
　財政措置につきまして、ざっくり申し上げますと以上でございまして、次に、公立病院経営強化ガイドラインの中身について御紹介したいと思います。
　18ページでございます。この下に、公立病院改革の経緯ということで御紹介してございます。私が今の準公営企業室の理事官というポストに就きましたのが、この表でいきますれば、令和２年度なんです。令和２年度に、私は今の理事官の席に就きました。私は係長の時代も病院の仕事をしていまして、平成19年度、20年度、21年度と、当時、病院事業係長をやっていました。平成19年度に着任したときに、ちょうどこれが旧公立病院改革ガイドラインということで、総務省が病院に対して再編統合化しましょう、経営形態を見直しましょう、経営の効率化をしましょうというのを初めて出して、私は当時、病院事業係長だったんですけれども、かなり反発といいますか反応が大きかったんです。
　当時は、日本全体が改革モードで、御案内のとおり公務員も数値目標を設定して、どんどん減らしていきましょうという時代の中の一部として、公立病院も民間病院に比べて人件費が高いとか病院の建築費が高いとか様々な批判を受けた時代に、あと、平成16年に新医師臨床研修制度が始まってから、地方の公立病院は、民間病院も含めて医師不足が、このとき非常に問題になっておりましたので、病院の再編統合とかも含めて考えていこうということで、平成19年にガイドラインをつくったときに、私は係長だったんですけれども、当時は非常にインパクトが大きかったというか、不採算な医療に経営を持ち込むのかみたいな、不採算な医療を切り捨てるのかというような批判を非常に受けましたが、でも、赤字ばかり続いたら病院が存続しないよね、できる限りの経営努力をしても、なお足りない部分は一般会計がしっかり責任を負うんだよね、一般会計が責任を負えないようなところ、要は住民の理解を得られていないところへ繰り出しをしっかりしないところは、そもそも公立病院として存続すべきなのか、じゃ、うちはもう地方独立行政法人になって、かなり経営の自由度を増して病院を運営していくと、このとき相当地元で御議論いただいて、三重県も地方独立行政法人化したのはちょうどこのガイドラインのときだったと思うんですけれども、やはり自分たちは一部適用でいきます、直営でいきます、もうこれは地方独立行政法人化しかないって、いろいろ議論した中で、次の新公立病院改革ガイドラインというふうにつながっていっています。
　新公立病院改革ガイドラインというのは、旧公立病院改革ガイドラインの「経営の効率化」と「再編・ネットワーク化」と「経営形態の見直し」という３本の柱、プラス、このときに地域医療構想というのが始まったんです。平成26年ぐらいに地域医療構想、医療計画の中に、2025年の必要病床数と医療機能を見直しなさいというのが始まって、新公立病院改革ガイドラインというのは、それプラス地域医療構想、これもどちらかというと改革モードの内容がそのままつながったんです。
　話を戻しますと、ちょうど私が令和２年度にこのポストに就いたときに、これはもうそろそろガイドラインが切れるから、次のガイドラインに改定しなきゃいけないよと引継ぎを受けて着任しました。これはまた来年度にやるのかなと、ちょっと気持ちが重くなったんですけれども、今申し上げました、前のガイドラインというのは、地域医療構想というのがあって、これも皆さんがよく御存じのとおり令和元年に424病院、その後436病院で、厚生労働省の説明不足だったのか、要はちょっと先走ったのかというのが言われますけれども、相当地方の反発を招いた後に、ああ、ガイドラインの改定なのかというぐらいの気持ちだったんですけれども、ちょうどあのタイミングで新型コロナが感染拡大したんですよね。令和２年１月に、厚生労働省が正式に「公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証等について」で436病院を検証してよと通知を出したんですけれども、同じ年の３月に、新型コロナが感染拡大しているので、まずは新型コロナへの対応をしてもらうために、一旦再検証のスケジュールは再整理しますという通知を出したんですよ。それで、一旦止まったんですよね。地域医療構想の436病院の再検証というのは止まって、とにかく公立病院、公的病院も率先して新型コロナへの対応をしていましたと。その中で、この矢印もあるんですけれども、ちょうどこのガイドラインの地方財政措置が切れるタイミングが令和２年度末だったものですから、総務省もガイドラインの改定を、１年というか、このときは行わなかったんですね、令和２年度は行わなかったんです。地域医療構想も止まっているし、新型コロナへの対応で皆さんが大変な中で、変な話、再編統合の議論なんかできるはずがないわけですよね。令和２年度は、ある意味、何も動かなかったんです。
　それで、今度、令和３年度になりましたと。新型コロナで何回も波が来て、新型コロナとの共存もある中で、総務省、私がガイドラインを策定したときに、まさにそこで策定しましたけれども、この１番のところに赤く囲っておりますけれども、これが通知を出しましたということで、通知を出す前段階としまして、検討会を総務省が10月に開催しました。「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化に関する検討会」と。堀場勇夫さんを座長としまして、検討会で８回議論をいたしました。当時、私どもでガイドラインを検討しなきゃいけないよなということの必要性を考えたのが、前段で申し上げました医療施策との関連なんですけれども、資料でいきますれば、23ページにちょっと飛んでしまうんですけれども、お開きいただけますか。
　これは厚生労働省の資料なんですけれども、僕が旧公立病院改革ガイドラインをやったときは、あまり医療施策のスケジュール感というのがなくて、とにかく行財政改革をしなきゃいけないという中の一パーツの公立病院だったんですけれども、これは医療施策のスケジュール感を簡単にまとめたものなんですけれども、御案内のとおり、次の第８次医療計画が令和６年度から始まります。その前の年度、令和５年度には、各都道府県で医療計画の策定をしなきゃいけない。その前の年度、まさに今、厚生労働省が検討会をやっていますけれども、第８次医療計画に向けた指針を検討していて、今年度中に出す予定でございます。
　その下に、地域医療構想、これが2025年までということでの必要病床数の取組を行っていると。
　さらに、その下に、医師の働き方改革、これが、御案内のとおり医師以外の一般の労働者の方では既に働き方改革の法律が施行されていて、時間外労働の上限は年720時間とか複数月平均80時間とかいろいろ規制がある中で、病院勤務医につきましては、令和６年度まで施行がストップしている状況のものが、令和６年度から動き始めると。私どもとしましては、まず地域医療構想、第８次医療計画を策定するに当たって、じゃ、公立病院はどういう役割を担って、どういうふうに地域医療を確保していくかというものの指針を総務省が示せないと、地方団体も議論できないんじゃないかと。さらに、働き方改革については、例えば大学の医学部の医局から派遣しますと、派遣されている医師は、大学病院で勤務している時間と派遣先で働いている時間が合算されて1860時間を超えるとアウトですよということになりますので、ひょっとすると、医局からの派遣が抑制されるんじゃないかと。特に地方の病院になると、1860時間を超えないように、もっと言うと、後でも説明しますけれども、宿日直許可を取っていないところに、恐らく医局はもう出さなくなるんじゃないかとか、そういうようなこと。また、平成16年にあれだけ医師不足だと言った医師に関係する施策が、令和６年度に迫っていると。そのために公立病院として何をしなきゃいけないかという指針も示さなきゃいけないと。そういう国の施策との関連でありますとか、私どもは、新公立病院改革ガイドラインの取組調査をした中で、どこの病院も医師の確保、看護師の確保が取組の中で最優先課題だということがよく分かったんです。そうした中で、とにかく医師の確保とか看護師の確保というのは医療施策でありますとか高等教育とかの絡みがあって、一地域、一病院でどうすることもできないんですけれども、まずは、地域の中で連携して今ある医療資源をどう有効に活用していくかというような観点というのは、まず我々ができることとして取組をしていくべきじゃないかというようなこともあり、検討会を昨年10月に開催しまして、３月にガイドラインをお示ししたということでございますけれども、今回は、よく言われますのが、総務省がつくったガイドラインなんですけれども、後ほど説明しますが、医療施策の内容がかなり盛りだくさんになっています。さらに、今までの統合再編に主眼を置いていた再編・ネットワーク化というところから、やっぱり機能分化・連携強化と。これは、簡単に言うと、恐らく地方の病院は、地理的な要件とか機能の面で統合再編することが難しくなった地域もあれば、都市部のように、２つを１つにする、まずそうしなきゃいけないというようなところもまだまだあるだろうと。地域によってそれぞれ事情が違うもんですから、再編・ネットワーク化一辺倒じゃなくて、機能分化・連携強化をしていきましょうというところから進めていきましょうと。特に地方の不採算地区のある病院なんかは、これまでのガイドラインの内容を見ますと、自分たちは再編統合する相手がいないから再編・ネットワーク化はできないんだというようなプランの内容だったりするところもあったりしまして、ただ、不採算地区病院も、単体ではもう生きていくことができないわけですよ。基幹病院からの支援、それは、役割分担の中でどう進めていくかと。また後ほど説明しますけれども、基幹病院とそれ以外ということでそれぞれ役割分担した上で、どう進めていくかというのが、今回、新型コロナへの対応の中で、地域において役割分担についての考え方というのがかなり進んだんじゃないかと私どもは考えております。
　ということで、19ページになりますけれども、まずガイドラインの考え方としまして、公立病院経営強化の必要性、今申し上げました、これまで第一に経営強化が必要と。今まで公立病院改革ガイドラインだったんですけれども、長いですよね、「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」ということで名前が長いんですけれども、経営強化をしていく、強い病院をつくる、生き残っていくと。これまで公立病院は、再編・ネットワーク化、経営形態の見直しなどに取り組んできました。ただ、依然として、病院によっては医師が足りない、看護師が足りない、また、今後、少子高齢化、人口減少の中で、医療需要は変化していく、持続可能な経営をどう確保していくかという点で悩んでいる病院も多いという実態がございます。
　あと、先ほど申し上げました感染症拡大で、非常に公立病院は重要な役割を果たしてはいるんですけれども、やっぱり役割分担をしていく、それから、平時から医師の確保、看護師の確保、それからいろんな取組をしなきゃいけないということが浮き彫りになったと。令和６年度から医師の時間外労働規制が始まりますと。じゃ、どうするんだと。宿日直許可を取らなきゃいけないのか。後で申し上げますけれども、医師の働き方改革って、また医師独特の世界観があるわけですから、ここまでは時間外労働だけれども、ここからは自己研さんというような、ただ単に残っていれば時間外労働じゃなくて、今度の学会のために自分が準備しているものは、これは労働時間なのか自己研さんなのかとか、そういう出退管理も含めた、いろんなやらなきゃいけないことがいっぱいあるんじゃないかと。
　私どもは、限られた医師・看護師の医療資源を地域全体で最大限効率的に活用する視点から、公立病院の経営を強化していくことが必要だということで、第２でございますけれども、総務省がガイドラインをお示しして、このガイドラインを参考にして、令和４年度または５年度中に、公立病院を設置しております地方公共団体が、令和９年度までの５年間を標準としたプランをつくってこれまでと同様に経営強化に取り組んでほしいということで、これの内容はまた後ほど御説明いたしますけれども、今回、前回と違いますのは、都道府県の役割ということで、やはり連携強化を進めていく上では、県がしっかり助言をしていくことが必要だよねという医療行政の観点と、広域的な行政を担う県の役割と、それから都道府県立病院、私は京都府庁に勤務していたんですけれども、これは地方によっては、いや、うちはもう精神科しかないという県もあるんですけれども、しっかり県庁所在地なりに県立中央病院があって、そこが基幹病院としてもう少し役割が果たせるんじゃないかというような問題意識を今回ガイドラインの中に追加してございます。また、第５の財政措置も今回、拡充させていただいているところでございます。
　そんな中で、もう実際ガイドラインの策定に着手して、いろいろ取り組んでいらっしゃるという病院も多うございますけれども、１点、地域医療構想の話をもう一回させてもらいたいと思うんです。
　21ページになるんですけれども、先ほど申し上げました、公立病院って、国の医療施策の中でいろいろ影響を受けているんですというお話の中で、今、地域医療構想はどうなっているかというのが、次の22ページなんですけれども、先ほど、コロナ禍で一旦止まっていたんですというところまで行きましたが、これは、今年の３月24日に、「地域医療構想の進め方について」ということで、再整理されて動いています。どういう整理をされたかというと、まず、上に赤線で書いていますけれども、地域医療構想を進めていく上で、しっかり自分たちの中で対応方針の策定、それから検証・見直しをしてほしいということはこれまでにも言ったんですけれども、期限としましては2022年度及び2023年度、令和４年度及び令和５年度という期限が示されている、２年間でやってくださいと。今回特に強調しているのが、「民間医療機関も含めた各医療機関の」ということで、436病院は、公立病院、公的病院と、地域医療支援病院ですか、一部民間病院も入っていますけれども、そうではなく、日本の医療機関のほとんどは民間病院ですから、民間病院も含めたということで進めてくださいと。真ん中にございます、ここは厚生労働省が繰り返し言っていることなんですけれども、「地域医療構想の推進の取組は、病床の削減や統廃合ありきではなく、各都道府県が、地域の事情を踏まえ、主体的に取組を進めるものである」というのを明確にしたんです。言われればそう答えていたらしいんですけれども、これをもう文章の中で明確にしています。これは、国会でも厚生労働大臣から、そう答弁をしています。
　じゃ、私どもの公立病院経営強化ガイドライン、それから公立病院経営強化プランとこの地域医療構想の関係はどうかということを書いたのが、次の赤く塗ったところなんですけれども、総務省が策定するこのガイドラインを踏まえて各公立病院が経営強化プランをつくりますと。経営強化プランをつくってくれたら、それを地域医療構想の具体的対応方針としていいですよというふうにしているんです。総務省のガイドラインというのは、役割分担、機能分化・連携強化をしてくださいよ、そういうことの内容のプランをつくってくださいよと。そこに至るまで、皆さんで議論すると。それは当然、地域医療構想を踏まえて議論した上で、自分たちの役割はこうだと。急性期を担う、回復期を担うと。当然そういう内容のものをつくる経営強化プランは、厚生労働省が言う対応方針としますよということで、そこはガイドラインもつくり、再検証もやりというダブルでやるんじゃなくて、そこは整合性を取った形で１本で、公立病院の負担にならないように整理をしておりますし、当然ながら、地域医療構想調整会議でちゃんと説明してくださいよと。対応方針というのは民間病院も公的病院も各都道府県が設置する地域医療構想調整会議の中で、自分たちのガイドラインはこうだと、こういうふうに見直しましたということをしっかり議論していただきますから、それは公立病院も同じで、つくった経営強化プランは、調整会議の中でちゃんと協議してくださいと。それをもって、策定済みといいますか見直し済み、検証済みというふうにしますよということの位置づけをしているところでございます。
　いっぱい施策が混乱していて分かりにくいところもあるんですけれども、じゃ、中身の話をさせてもらいます。25ページからです。
　これは、当然と言えば当然なんですが、これも公立病院改革のときからそうなんですけれども、役割・機能の最適化と連携の強化ということで、公立病院として一般会計から繰り出しをしてもらっているということの公立病院に期待される主な役割・機能ということをしっかり整理してくださいと。その取組というのは、やはり地域の立地によって様々ですから、それはどういう形で役割を果たしていくかということ、それからどう連携していくかということを検討してその取組を書いてくださいと。で、マル１ですけれども、地域医療構想等を踏まえた当該病院の果たすべき役割・機能と。これは、先ほど申し上げました地域医療構想との関連で、公立病院経営強化プランの中に、自分たちの病院は急性期を担うんだとか高度急性期を担うんだとか、いや、うちは回復期を担うんだということについての、地域医療構想は2025年まで、プランの終わりが令和９年度で地域医療構想の終わりのほうが先に来るんですけれども、じゃ、自分たちはどういう役割をするかということについて、例えば病床規模の話なのか、病床機能の話なのか、いろいろございますけれども、その概要を書いていただきたいと。
　関連して、マル２ですけれども、地域包括ケアシステムの構築に向けた中での役割・機能ということで、例えば地方の病院であれば、一部介護医療院にして介護事業との整合性を図るというようなこともあるだろうし、また地域の介護施設、介護事業者とどう連携していくか、在宅医療とどう連携していくかということについての取組、役割について記載することが望ましいとしてございます。
　26、27ページは、地域医療構想の資料をつけてございます。後ほどお時間のあるときに御参照いただければと思うんですけれども、問題は、27ページの帯の表なんですけれども、病床数の減は恐らく達成するのではないかと見込まれています。右側にございます国が考える必要病床数が119万1000床。病床機能報告というのは、各医療機関が県に報告する報告が年に１回あるんですけれども、その自己申告している総数がここにあるんですけれども、自己申告しているベースでいきますと、2025年には120万床なんです。今は121万床なんです。で、機能はどうなのかといったときに、傾向としては急性期が減って回復期が増えるんですけれども、ただ、目指すべき機能からすると、まだ急性期が過剰で回復期が足りないというところを必死こいて再検証してくれと言っているのが、これまでの地域医療構想の進め方なんです。
　これも皆さんはよく御存じだと思うんですけれども、急性期というところの捉え方が、やはり病院によって、また地域医療って、幅があり過ぎると。だから、１つの病棟で急性期の患者もいれば回復期の患者もいるんだけれども、じゃ、これは急性期か回復期かどっちなのと言ったら、いや、主に急性期の患者がいれば急性期ですよみたいな、中途半端なのがないんです、昔は亜急性期という言い方のものもありましたけれども。その中で、あるあるで聞きますのが、急性期から回復期にすると医師が来ない、要は、先進医療というんですか、医師は非常に自己研さんをする方が多いですから、オペもやらない回復期の病院だと医師が集まらないんだというような話を聞きますけれども、恐らくそうだと思うんですが、そんな中で、どうしても急性期を標榜し続けないと、実際は患者を見ると、回復期の患者もそれなりにいるかなといったときに、どうしてもここのボリュームゾーンが回復期のほうに移行しないというのが、2025年までにどうなのかなというのがまさに今注目されているところですけれども、実態としてはこうなっています。
　次に、28ページで、機能分化・連携強化なんですけれども、ちょっと前まで、再編・ネットワーク化を推進と言ったのを、新公立病院改革ガイドラインでは機能分化・連携強化ということに総務省のほうで変えています。これは一部報道で、総務省は統廃合の方針を撤回したんだという報道がされていますけれども、決して再編統合の方針を撤回したとかそういう話ではなくて、総務省として、それこそ統合再編も機能分化・連携強化の一つだと考えていて、どちらかというと、再編・ネットワーク化も含む広い概念が機能分化・連携強化というふうに考えてもらえればいいのかなと思います。それぞれでやることって違うと思うんです、地域によって違うと思うんです。その中で、総務省も、新型コロナの感染が拡大して役割分担が必要だと。これまでも、病床数も減って病院の数も減ってきたと。そんな中で統廃合できるところもあればできないところもあり、また不採算地区病院のように、単体では生き残っていくことが難しいところもあると。その中で、やはり機能分化・連携強化をしていく必要があるんじゃないかというのが、今回のガイドラインの中で、方針転換ではないんですけれども、そのときそのときの環境、医療施策、求められるものによってガイドラインの中身も変えてきたという結果でございますし、また、言い訳になるかもしれないんですけれども、地域の実情を踏まえて考えていただきたいということでありますので、場合によっては統廃合する地域もあるだろうし、恐らく特にこれから都市部で増えるのかなと思うのは、公的病院と公立病院の連携。実はいろいろ話があるんですけれども、経営主体が違うので統廃合できないと。経営主体が一緒にならなくても、それに近い形で連携できれば、それはそれで何か財政支援できる余地があるんじゃないかなというのは私どももずっと考えていて、今だと、例えば公立病院と公的病院が再編しますというスタイル、これは新潟県であるんですけれども、県立病院の指定管理を公的病院にやらせるというパターンです。そうすると、公的病院に寄せちゃうと、財政措置の半分ぐらいは受けられなくなるんですよ。というのは、例えば病床割72万円とか病院の建設改良のための病院事業債の地方交付税措置というのは、公立病院だからあるのであって、公的病院の財産形成まで私どもは地方交付税措置をしないんですよ。そうすると、ほぼ経営統合に近い形で一般的にあるというのは今、公立病院の指定管理を公的病院がやるというパターンが一部始まってきています。こういう議論をしているわけですね。
　そこまで行かなくても、それに近い形で連携できるものはないかということで、ここで言うところの機能分化・連携強化と。どうしてもそれぞれの母体が違うと経営統合までできないという部分があって、じゃ、みんな一斉にやめて、独立行政法人をつくって１つにするかというのも、またこれも一つの考え方としてはあるんですけれども、段階的にそういうことで連携していきましょうと。例えば北海道の北見病院というのがあるんですけれども、そこも、北見赤十字病院に指定管理をさせているんです。隣に病院を造ったんですよ、わざわざ。赤十字病院の隣に道立病院を造って、廊下でつないでいるわけです。それで、指定管理をさせていると。ただ、指定管理なんで、公立病院ですから、地方交付税措置というのは全部同じなんです。でも、実際は日本赤十字社が全部一括してそこを管理してやっているわけですよ。というようなのが今後増えてくると思うんですよ。経営主体にはどうしても、背負っている法律とか東京の本部の方針もあるんだから一緒になれないんだけれども、地域ではもう一緒にやっていかないともたないよね、みたいな。
　それで、赤く書いてあります下の機能分化・連携強化を特にこういう病院は真剣に考えてよというので、病院の新設・建て替えのときというのは、今後の在り方をどうしていくかというのを非常に検討しなきゃいけない重要なタイミングだと思うんですよね。造ったはいいが、こんなでかいものを造っちゃって、みたいにならないように。あと、病床利用率が低いところとか黒字が困難なところとか役割分担が必要なところ、医師がなかなか集まらないところ、こういうところこそ、特に機能分化・連携強化の御議論をしてくださいと。
　29ページは、これまでと同様に数値目標を設定してくださいということ。それと、マル５、一般会計からの負担の考え方なんですよね。大体経営の悪い病院って、分析すると、他の同じ規模の病院と比べて繰入れが少ないというのも病院の経営が悪い要因だったりするわけですよ。どれだけ頑張っても、どうしてもここの部分は赤字ですよ、政策医療、不採算医療を切り捨てるわけにいきませんよ、というのを、経営強化プランをつくるに当たってしっかり御議論いただいて、漫然と赤字補塡ではなくて、不採算医療を担うこの部分は一般会計から負担すると、ここまでは自分たちの稼ぎでしっかり賄うというような御議論を、経営強化プラン策定に当たって、しっかりと財政当局と一般会計の御議論をいただかないと、単純に不採算医療、特殊医療について、一般会計から経営状況を踏まえて適切に繰り出しするとかそんなことじゃなくて、明確にしてほしいわけですよね。これだけの部分は、例えば金額までは行かないまでも、考え方を示していただかないと、病院側も、赤字の分を全部埋めてくれるんだったら、そこまで頑張らなくてもいいやと思いますし、ここまで頑張った分はそれなりにもう少し病院に還元できるような仕組みを考えるとか、そういうようなことで、特にこの一般会計の繰入れというのはこの機会に真剣に御議論いただきたいと。それから、住民理解のための取組もしっかり書いていただかないと、やっぱり行政が一方的に先行してしまうということになりますと、住民が理解をした病院でないと、その後なかなかうまくいかないのかなというふうに思います。
　30ページで、医師・看護師等の確保、これは非常に重要だと思います。特に基幹病院がしっかり地域で医師、看護師等を確保して、必要に応じて地域の中小の病院に医師派遣をするとか看護師派遣をすると。特に地域医療連携推進法人でやっていて、成功している山形県酒田市の日本海ヘルスケアネットとか先進事例も幾つかあるところでございます。
　次の31ページですが、医師の働き方改革、これは、やっているようでやっていないんです。何かというと、出退管理です。医師って、結構ぶらっと来てぶらっと帰ったり、自分のところの勤務時間は把握していても、アルバイト先というか派遣先の労務時間は把握していないというのが大体半分ぐらいなんですよ。これからは自分のところ以外にアルバイト先の医療機関での労務時間もしっかり管理することになります。さらに、チーム医療といいますか、特に内科の医師は、この患者は私の患者だからというのでずっと付きっきりだったりするんですけれども、ほかの診療科は比較的チームでやっているので、自分が休みを取っているときはこの先生がということで、そういうチームでやっていく、みんなでやっていくというような体制をつくるとか、一部、働き方改革というのは、仕事をしちゃ駄目よというふうに勘違いしているところがあって、そうやなしに、より効率的にどう仕事をしていくかということをみんなで考えていきましょうという改革なもんですから、そういう工夫を全体でどうしていくかということを、経営強化プランの策定に当たってしっかり御議論いただきたいと。どういうことをやるかというのをしっかり明記していただきたいということでございます。特に宿日直は労働時間に入らないので、宿日直許可を取っている病院に出したがるんですよね。というのは、宿日直って、寝当直と言って、本当は勤務したら駄目らしいんですよね。病院は必ず当直医を置いとかなきゃいけないんですけれども、救急対応をやっているところはそんなことにはならないと思うんですけれども、これはかつて宿日直許可を取っていたんだけれども、許可証がないとかそういうような病院もあったりして、この機会にしっかり、申請するにしても、許可が全部下りるまでに３か月、６か月かかると言っているんですね。対応が遅れているところも結構公立病院であるんですが、今からしっかり取り組まないと間に合わない。
　32ページとか33ページは、医師の働き方改革の資料でございますので、またお時間のあるときに御参照いただければと思います。
　34ページは、引き続き経営形態の見直しの御議論の話でございます。
　35ページは、また感染症。今度は第８次医療計画から新興感染症等の感染拡大時の医療も医療計画に盛り込まれると。今回はやっぱり平時からどういう取組をしていくかと。感染防護具等の備蓄だったり患者を入れるための個室の確保であったり教育であったり、そういうことを今後、第８次医療計画策定に当たって同時並行で御議論いただければなと思います。
　36ページ、37ページは、公立病院が新型コロナへの対応をしている割合。全体で13％ぐらいの病床数しかないんですけれども、公立病院が入院患者の大体３割、これは、そのときそのときによって違って、この８月に統計を取ったときは約29％だったんですけれども、去年なんか取ったときには33％って、ちょっとそこら辺は変動があるんですが、全体の病床数が13％に対して、３分の１ぐらいやっていますよと。ＥＣＭＯ等高度医療を使っても３分の１以上やっていますよということで勤務感を御理解いただければなと思います。
　39ページは、施設・設備の最適化で、一度病院を造ると、建築費も相当上がっていて、高いからしょうがないんじゃないかということではなく、今はいろんな経費削減の手法というのがございますので、そういうことも踏まえて、今までどおりの建設じゃなくて、しっかり地域医療構想の整合性が取れた形で進めていただきたいというのが施設・設備の最適化、整備費の抑制でございます。
　43ページですけれども、都道府県の役割・責任の強化についてなんですが、今回お願いしているのは、市町村立病院で、今、コンサルタントなんかも相当専門的になっているので、いやもう、うちの事務局ではつくれないからコンサルタントに出してなんかじゃなくて、機能分化・連携強化、役割分担とかということでいきますれば、やはり県から適時適切に助言していただきたいというのが市町村の経営強化プラン策定に当たっての助言ということでお願いしているものでございます。
　２番の管内公立病院の施設の新設・建替等に当たっての助言は、これまでも新公立病院改革ガイドラインのときからお願いしているものでございまして、これは引き続きでございます。
　44ページで、今回追加させてもらっていますのが、広域的行政を担います県が経営している県立中央病院なりでしっかりと基幹病院として僻地等の中小の病院に医師を派遣するとか、支援するとかという仕組みを講じてほしいということで、45ページ、46ページに事例を幾つか紹介してございます。岩手県、青森県、それから47ページは置賜広域病院企業団、これは再編・ネットワーク化の本当に初期の頃の、平成７年からやっている事例でございます。すごいなと思うのは、48ページの奈良県の例でございまして、再編前は県立五條病院とか町立の国保吉野病院があったのが、この地域の自治体病院を持っていない市町も含めて、１市３町８村と県で構成する企業団をつくっちゃったというのですね。普通、自治体病院を持っていないところが新しく分担金を出すというのは相当のことだと思うんですけれども、ただ、やっぱり地域で医療を守っていかなきゃいけないということで。よくあるんですよね、自治体病院があるところばかり自分が負担して、ほかの市町からはフリーライダー的にそこの病院を利用してみたいな話も聞いたりしますけれども、この例は、地域で一部事務組合の構成員に引きずり込んで、県がここに入っているというのが非常に大きいのかなと思いますし、あと長崎県とか島根県は、離島独特の医師確保が大変な中で、県も入った企業団や広域連合をつくって医師の派遣をしているという事例。これは県が主体的に支援しているという事例。
　あと、51ページは一般的で、同じ酒田市内に県立病院と市立病院があって、お互い患者を取り合っていたのを、機能分化・連携強化して、県立病院は急性期、市立病院は回復期・慢性期というふうに役割分担して、ずっと黒字経営で進めていて、しまいには、日本海ヘルスケアネットということで民間病院も含めて地域医療連携推進法人をつくって、看護師とかの派遣をしたりとか研修をしたりとか、病床のやりくりをしたりというような取組をしているという事例でございます。
　そんなことで、やはり県の役割というのが非常に大きいんだということと、また44ページに戻っていただきたいんですけれども、今回、県庁内の縦割りを打破しようということで、私ども総務省は、財政措置なもんですから、お付き合いがあるのが財政担当課と市町村担当課なんですよね。で、前段申し上げました医療施策が満載なわけですよね。医療政策担当課と県立病院担当課と市町村担当課がしっかり連携して進めていくことが必要ではないかというのを今回新たに盛り込んでいます。我々も９月に、皆さん、ちゃんと連携していますかということも含めて、確認のために47都道府県全部にヒアリングしました。ウェブでやりました。必ず県立病院担当課長と医療政策担当課長と市町村担当課長はウェブで参加してよと言って。やっぱり集まるとなると、それまでにいろいろ相談したり調整したり情報共有をしたりということで、私どもも厚生労働省と連携してずっとやっているんですけれども、どちらかというと、我々に遠慮があって医療政策担当課にはなかなか物を言えなかった部分もあるんですけれども、今回こういう形で、県庁内で連携してよと。で、我々も厚生労働省と連携してやっていますからということでやると、かなりいい方向で連携が進んでいるのかなというふうな実感を持っています。
　最後に、財政措置について御説明して終わりにしたいと思います。
　55ページなんですけれども、通常であれば元利償還金の25％しか地方交付税が当たらないんですけれども、40％の特別分が当たる起債の紹介でございまして、今までは、２つが１つとか３つが２つとか、複数病院が統合した場合でしか使えなかったのが、今回は、不採算地区病院に対して医師派遣をするとか診療支援をするとかということで、経営統合しなくても不採算地区病院の医療を中核病院が担いますよと、この赤字で書いている部分、複数病院の相互の医療機能の見直しに伴う基幹病院の整備ということで、例えば県立病院が市町の不採算地区病院の機能を維持するためにいろんなことをやりますと、ちょっと細かいことは言わないですけれども、その場合は、県立病院の建て替え全て、40％の特別分の起債の対象にしますよというぐらい、今回は思い切った拡充をしております。
　それから、56ページは、医師・看護師等の派遣についても、送る側にかかる経費と、来てもらうときにかかる経費というのがあって、今回特に送る側の経費は地方交付税措置で掛け率を0.6から0.8に引上げをしたりとか、今までは病院だけだったんですけれども、診療所も対象に加えました。それは、病院から診療所になったときに財政措置を受けられなくなるということを避けるために、今まで病院だけだったのを、公立診療所も医師派遣の財政措置が使えるような仕組みに拡充しております。
　ちょっと駆け足でばばばばっと説明させてもらったんですけれども、私からの説明は以上でございまして、あと、意見交換のほうをよろしくお願いします。
　（２）参考人への質疑

○倉本委員長　ありがとうございました。それでは、ただいまの御意見を受けまして、質疑を行いたいと存じます。
　なお、念のために申し上げますが、参考人の方は着席のまま挙手していただき、委員長の指名を受けてから発言するようにお願いいたします。また、参考人から委員に対しての質疑はできないということになっておりますので御了承のほどをお願いいたします。
　それでは、委員の皆様から参考人への御質疑があれば、お願いいたします。

○中嶋委員　様々御説明ありがとうございました。非常に分かりやすい御説明を賜れたと思っております。特に旧公立病院改革ガイドライン、それから新公立病院改革ガイドラインとの違いというところが非常によく分かった部分もありまして、本当に旧公立病院改革ガイドラインのときは、私たち議会も、三重県の県立病院の再編のことでかなりの議論をさせていただいて、私は志摩病院のある志摩市選挙区選出の議員でございましたので、指定管理者制度を導入するかどうかというのは本当にぎりぎりの判断だったなということを今思い出しながら聞かせていただいたところでございます。そういった業態のやり方を変えるとか機能分化・連携強化、統廃合も含めてというところで、そこの部分を今回の公立病院経営強化プランの中に記載していくということ、それから、一般会計負担の範囲と繰り出し基準についても公立病院経営強化プランの中に書いていくということに対しての自治体側の、反発とまでは言わないにしても困惑というのはあるんではないかなというふうに感じるところなんですが、いろいろとヒアリング等もされて、その辺りの自治体の反応というのはどのように捉えていらっしゃるのかというのをお教えいただけるとありがたいんですけれども。

○目貫参考人　３回目のガイドラインの改定であるということもあって、何か予想の範囲内というところもありつつ、一方で、今申し上げましたように、再編・ネットワーク化から機能分化・連携強化という選択肢が広がった部分、それから、正直申し上げまして、例えば地方の50床規模ぐらいの自治体病院は一部適用で行うのが効率的だという判断もあると思うんです。逆に全部適用にしたときに、これぐらいの病院で今まで、一部の一般会計部門の方々が担っていたものを全部切り離して自分たちで会計規則をつくったりすることがどれだけ効率的なのかというのも、まさに限界があると思っていて、３回目になって、私が思うのは、県でも政令指定市でも地方独立行政法人化を検討しますというのが年に１件、２件ぐらいなんですよね。それっていうのは、何か国に言われてというよりも、新しい院長が来てとか新しい管理者が来て、やっぱり地方独立行政法人化だよねみたいなので移行すると。以前は、改革モードで地方独立行政法人化だというようなところもあったかもしれないんですけれども、そこは、反発はないんです。実際、経営形態も何か自然に進んできているかなというのを感想として持っています。逆に反発があるほうがちゃんと受け止めてくれているのかなという、反発がないということは、さっき言ったように、あ、コンサルタントに、なのかなという心配があるんですけれども。まあ、こんなところですかね。

○中嶋委員　ありがとうございました。一般会計負担の範囲の明確化というところ、ここは県庁の中でいけば、県立病院に対しての繰り出しについては、私は元職員なので、本当に毎年度の財政議論の中で、ぎりぎりのところで総務省が示されている繰り出しルールの解釈をめぐって、入れる、入れないというようなことを担当者同士でやっている姿を見ていたことがあったんですけれども、そこを先んじてこのプランの中で書き込んじゃうということになるわけですか。ここの部分は県が出します、ここは病院自前ですよというところを、プランの期間内はこれでがちっと決めちゃう、そんなイメージになっちゃうんですか。

○目貫参考人　公立病院経営強化プラン作成に当たっては、収支計画もつくっていただくことになります。収支計画は、当然、収入と支出と、収入の中に繰入金もある中で、じゃ、この繰入金はこういう考え方でこういう金額をということの中で、私どもは繰入れ込みの経常収支黒字化を目指して経営強化に努めてくださいということでお話ししておりますので、間接的あるいは直接的に、そこは御議論いただかないと経営目標自体が策定できないのかなと思いますし、そこはやっぱり避けて通れないのかなというふうに考えます。

○中嶋委員　よく分かりました、ありがとうございます。私のところの志摩市も、県立志摩病院と志摩市民病院がありまして、その連携をどうしていくかという課題もありますし、私のところではないですけれども、中瀬古副委員長とか田中委員のところの松阪市は３つの病院がかなり競合している中で、どういうやり方がいいのかというのはこれからの議論になるので、非常にこのプランについては重要だなということも再認識させていただきました。

○廣委員　御説明ありがとうございました。今、中嶋委員からもお話がありました、松阪市に３つ病院がある、その１つがＪＡのなんですね。三重県にはＪＡの病院が全部で７つぐらいあるのかな、８つあるのかな。先ほどのお話で、日本赤十字社と連携されておったという話を聞きました。面白いなと思いまして、連携していく中で、全国でＪＡの病院と連携しているところなんかがもしあるんなら、どんな形で連携しとるのか。指定管理者で全部ぽんと入っているのか。例えば鈴鹿中央総合病院なんていうのはほとんど市民病院を兼ねとるというようなこともあったりするんですけれども、その連携をもっと密にしていけば、もっと県もよくなるのかなと思うんですけれども、どうでしょうか。

○目貫参考人　新潟県で実際今進んでおります、県立病院をＪＡ厚生連が指定管理するということがございますし、あと公的病院って、日本赤十字社、済生会、ＪＡ厚生連って、済生会なんかも最近、兵庫県の都市部でそういう動きもございます。公的病院に対しては、運営費の一部を自治体が助成した場合、地方交付税措置があるんです。特別交付税措置があって、もともと秋田県なんかはＪＡの病院が多くて公立病院が少ない中で、いわゆる市民病院の役割を担っている公的病院に対する助成に対して一部特別交付税措置をしておるんですけれども、ただ、それは運営費だけなんで、何か新しい病院を造りたいなとかハードの整備には、やはり私どもの助成の限界があるもんですから、公立病院と公的病院の再編をしていこうという話になれば、さっき申し上げた公立病院に寄せると。ただ、運営は公的病院というのがおいしいとこ取りかなという部分はありますし、北見市の場合は、もう廊下でつながっていて、もっとうまくいけば、そのまま民間譲渡というか、公的病院に譲渡ということもあるかもしれませんけれども、そういうことでいくと、わざわざ離れていた病院を近くに、それも建て替えのタイミングで持ってきて造った公立病院なんですよね。ですから、地方交付税措置があったと。10年間使ってくれれば、目的外と言ったら変ですけれども、所有権を移しても繰上償還してくださいとか地方交付税を返せということはしないんです。だから、10年使ってくれたら、あとは目的外使用になってもそこは特段ペナルティーがない仕組みになっているということも含みで考えてもらえれば、まずは公立病院から入って、だんだん一体化していって最後は、というのも選択肢としてあるのかなというふうに思います。

○廣委員　連携するときに、何かプランとかそういうのを出さなきゃいけないとか、そういうハードルというのは幾つかあるんですか。

○目貫参考人　公立病院には経営強化プランをつくっていただいて、特別分を使う場合は、こんな内容の連携をしますよというのを、これも既に自治体にもお示ししていて、そんなに難しい様式じゃないんですけれども、二、三枚、ちょっと書いてもらって、ちゃんと期限までに出してくれれば、ちゃんと要件を満たしているかどうかチェックして対象にするようにしています。

○廣委員　ありがとうございます。

○倉本委員長　ほかにありませんか。

○山本委員　ありがとうございます。今までの経営強化プランの中で、様々な心配もされながらここまで来て、今回の説明をいただいて、今までの経験、積み上げを基に、細かいところまでいろいろとあるんだなということをお聞かせいただいたということが実感なんです。地域性もあるし、それぞれで、視察に行かせていただいた酒田市なんかもそれなりだなと思いながら、地域で考えてみると、私は四日市市なんですけれども、四日市市には大きな病院が３つあるんですけれども、例えば地域の方に言わせると、北のほうには大きな病院がないというイメージがどうしてもあって、公立病院的なものを北のほうにも欲しいよねなんていう話がよく出るわけです。車があったりすれば、例えば四日市市内の中で再編していったとき、機能が分かれたときにいろいろ動けるけれども、皆さんがそういう状況でもないことが考えられていく中で、統廃合ありきではないということはしっかり書かれているんだけれども、公的病院の規模が、人口減とはいえ、縮小されていくようなイメージがやっぱりあるわけです。
　そんな中で、どうなんかということが１つと、もう１つは、その中で急性期の病床を現状、減らしてきていると。回復期、これはとても大切なことで、病床が増えていくということは大事なことだと思うんですけれども、地域の皆さんの中で、急性期病床が減っていくということは、救急対応が遠のいていくんではないかということがあって、病院の経営が成り立っていかなくては元も子もないのでこういう計画があるということは分かるんですが、そういうことを地域の皆さんに理解していただくということを、例えば本来は公的な大きな病院が近くに欲しいよね、近いところとみんなが言えるわけではないんだけれども、全体を見てもう一つぐらい欲しいよねとか、それから、救急関係の対応が心配だなということに対しては、そんなことはないというふうになるんですかね。そこのところの考え方を。

○目貫参考人　参考になる話かどうか、ちょっと分からないんですけれども、広島市に、県立広島病院があって、ＪＲ広島病院と電力会社の病院、民間病院と今度統合します。今、県立広島病院で約700床あるのが1000床程度になる予定で、「断らない救急」を標榜しています。だから、先ほど公的病院との連携の話をさせてもらいましたけれども、そうやって、都市部では、民間病院がちょっと厳しいというので、県立病院と統合して県立病院が大きくなって、経営形態はまだちょっと御議論されているようですけれども、基本、受け入れると言ったら変ですけれども吸収する側に職員が移るようには聞いていますけれども、そうやって、強い病院にするためには大きくなって、大きくなれば医師も集まって、救急を断らない病院ということでいくと、やはりさっき申し上げた地域の医療資源を有効的に活用という点でいくと民間病院、それから連携でいけばクリニックも含めてどうこうやっていくかということをやっていかないと、どうしても、あれもこれもというわけにはいかないのかなと思いますし、どれだけのことができるかといったときに、また新潟県の話ばかりして恐縮なんですけれども、薄巻きに配置するよりも、ギュッと集めて24時間断らない救急と。これもこの前聞いた話ですけれども、近くにそういう基幹病院ができると、例えばほかの病院は、深夜帯の救急は、夜間22時とか23時まではやるけれども、あとはこっちの基幹病院で見てもらうということで、結果的にそこはうまく連携しているという事例も愛知県の公立病院の話で聞いたことがありますので、何度も同じ話で恐縮なんですけれども、これからはそれぞれ連携をやっていかないと、あっちもこっちもというわけには、なかなか難しいのかなというふうに考えています。

○山本委員　言われることは、そういうこともあるのかなと。連携というのは、民間病院とかも全部巻き込んだ形の考え方というのが重要だと、それはよく分かります。それは、こういうプランがあるにせよ、ないにせよ、大事なことだと思いますよね。ただ、四日市市って今、クリニックはあるけれども、民間病院というのがあまりない。例えば津市なんかは民間病院というのが案外あって、公立病院がないですよね。公立病院がないという形と、公立病院といった大きな病院があったがために、民間病院は、それなりの規模の病院というのがない地域、そこが言われている地域の状況を十分にということだと思うんですが、なかなか。いいものをつくっていくという思いはきっとあるんだと思いながら、何かちょっと心配かなと思いながら、でも、どういうふうにこれが、民間病院の方々と話合いをたっぷり組んでやっていけるかが一番の肝腎なところになってくるのかなとは思いました。ありがとうございました。

○倉本委員長　ほかにありませんか。

○田中委員　ちょっと教えてください。
　松阪市の３病院という話が出ておりますけれども、その３病院の中で、松阪市民病院と済生会松阪総合病院の統合問題という話が数年前から上がっているんですけれども、市民病院はかなりの負債を抱えておりまして。何でかというと、設立当初に借りたお金を固定金利で借りていて、金利が全然変えられないので、かなり金利も含めて払っているんですけれども、あと、市民病院でしたら、一般会計からの繰入れがあるわけですけれども、済生会はないということで、果たしてこれは、統合が可能なのか。市民病院には多分メリットがあると思うんですけれども、果たして済生会、民間病院としてはメリットがあるのかどうかというのをちょっと教えていただけますか。

○目貫参考人　個別の話で状況も詳しく承知していないのではっきり断言した話はできないんですけれども、病院に対して、運営費の助成は特別交付税措置があるんですよ。例えば済生会が救急をやっているとか周産期をやっているとか感染症をやっていますとかという、公立病院と同じようなことをやっている医療に対して助成をしていれば、公立病院に準じて特別交付税措置というのがあるんです。そのときに、市民病院と済生会で診療科目が重なっている部分の、例えば小児は済生会に任せます、でも、こっちの感染症、ちょっと例で申し訳ないですけど、それは市立病院でやりますというような役割分担をしていけば、それぞれの得意分野の中で収益性の高いところを伸ばしていくというようなやり方で、どっちもお互い患者を食い合っているような形にならなければ、お互いメリットはあるのかなと思いますし、一方、今まで市民病院に対して担っていた一般会計の繰入れを、じゃ、そこは今度、代わりに済生会が担うということで助成をすると。で、特別交付税措置をすると。それは同じ措置の仕方なので、額自体は何ら変わりませんから。そうしますと、今度は済生会も、この機能は得意分野で市立病院がやらないのでうちがやって、足りない部分は地方交付税が入るということであれば、済生会も経営に対するメリットがあるんではないかなというふうに考えます。

○田中委員　分かりました。ありがとうございました。

○目貫参考人　先ほどの話にも関連するんですけれども、県で、二次医療圏ごとで開催している地域医療構想調整会議であるとか、例えば民間病院を含めてということであれば、地域医療連携推進法人でまずは皆さん、茶飲み話からというのもあるかと思うんですよね。一堂に会してお話しするという機会が今までなかったと思うので、そういう機会を何か。今、そこ的には地域医療調整会議というのがありますし、それを発展させて何かアライアンスするということであれば、まずは地域医療連携推進法人から始めるというのも一つのやり方としてあるかなというふうに考えます。

○倉本委員長　ほかによろしいでしょうか。

　　　　　　　　　　〔「なし」の声あり〕

○倉本委員長　なければ、そろそろ時間ですので、これで質疑を終了したいと思います。
　この際、参考人に対しまして、委員会を代表いたしまして一言、御礼を申し上げたいと思います。
　本日は大変詳細にわたり御指導いただきまして、本当にありがとうございます。
　本日いただきました御意見等は、今後の委員会議論でしっかりと生かしてまいりたいと思っておりますので、また今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
　

　　　　　　　　　〔「よろしくお願いします」の声あり〕

○倉本委員長　ありがとうございました。
　それでは、参考人からの聞き取り調査を終了させていただきます。
　目貫参考人におかれましては、本当にありがとうございました。 

〔参考人　退室〕

　２　委員間討議　　　なし
 
　３　閉会中の継続調査申出事件について

○倉本委員長　次に、常任委員会に係る閉会中の継続調査申出事件の項目についてでありますが、お手元に配付の文書のとおりにしたいと存じますが、御異議ございませんか。

　　　　　　　　　　〔「なし」の声あり〕

○倉本委員長　御異議なしと認め、そのようにさせていただきます。
　最後に、閉会中の委員会の開催についてでありますが、　必要に応じて開催することとし、開催時期、議題等につきましては、正副委員長に御一任いただきたいと存じますが、御異議ございませんか。

　　　　　　　　　　〔「なし」の声あり〕

○倉本委員長　ありがとうございます。
　御異議なしと認め、そのようにさせていただきます。
 
〔閉会の宣言〕
三重県議会委員会条例第28条第１項の規定により記名押印する。
医療保健子ども福祉病院常任委員長
倉本　崇弘