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平成20年6月13日 健康福祉病院常任委員会 会議録

  

健康福祉病院常任委員会

会 議 録

(開 会 中)

 

開催年月日   平成20年6月13日  自 午前 9時30分 ~ 至 午前 9時50分

会 議 室    第501委員会室

出席委員     8名

委 員 長      竹上 真人  君

副委員長      藤田 宜三  君

委  員       中川 康洋  君

委  員        後藤 健一  君

委  員           田中   博  君

委  員           舟橋 裕幸  君

委  員           山本 教和  君

委  員           萩原 量吉  君

欠席委員        0名

出席説明員

 [健康福祉部]

    部   長                                                  堀木 稔生  君

    副部長兼経営企画分野総括室長           南川 正隆  君

    医療政策監兼保健・医療分野総括室長   西口  裕  君

    健康・安全分野総括室長                        庄司  正  君

    その他関係職員

傍聴議      0名

県政記者クラブ  19名

傍 聴 者      0名

議題および協議事項

1 所管事項の調査

  [健康福祉部関係]

    ・伊賀保健所管内の医療機関で発生した事案について

 

【会議の経過とその結果】

 

〔開会の宣言〕

 

1 所管事項の調査

  〔健康福祉部・所管事項調査〕

  ● 伊賀保健所管内の医療機関で発生した事案について

     ① 当局から資料に基づき説明(南川副部長兼経営企画分野総括室長)

     ② 質問

○竹上委員長 ただ今の説明に対し、ご質疑はございませんか。

○田中委員 まず、5月23日に3名の方が入院されたということで、ここから公になるまでに、6月9日ですか、ここまでかかったという、これはもういたしかたなかったという事情があるのかということと、あと今後の対応なんですけれども、点滴の作り置きとか、新聞報道によるとですけれども、手を拭くのにタオルを使ったとか、そういうことを言われていますけれども、そういうことの徹底については、県内の医療機関にも徹底をすでにされておるのか、それを少しお聞かせいただきたいと思います。

○西口医療政策監 まず1点目の1ページの経緯、5月23日に委員ご指摘のように岡波総合病院に3名の方が入院していると、このことが問題というか、同じクリニックから3人の方が搬送されてきて、ここに何らかの原因があったかということにつきまして、それを保健所のほうに通報するということが可能であったかどうかについてはもう少し検証がいりますし、私も過去、こういう事例ではないですけれども経験しているのは、いくつかの事例で1人のドクターが診るとこれは少し共通点があるのかなと疑問に思って、そこから保健所のほうなりに連絡して調査ということもあるとは思うんですけれども、この時点でなかなか病院さんとしても当然いろいろな患者さんもみえますし、ドクターもおみえになりますから、突合するということはなかなか難しいというふうには思います。それが1点です。それから、病院とかクリニックに対しては、当然医療を行うわけですから、本質的には病院とかクリニックがご自身で医療安全であるとか、医療に関する清潔というか感染管理をしてもらうのが大原則でございます。ただ当然ながら行政としても法律に基づきながら、さまざまな安全であるとか感染管理に関する指導を行う義務がございます。そういう意味では厚生労働省の通知であるとかを発出して、それらに対する注意喚起をしたりとか、それから医療安全に関するセミナーとか研修会をしてそれぞれの職員が安全とか感染に関する知識、業務を十分やっていただく、そういう啓発というのが現在行われております。それから病院については1年に1回必ず医療監視を行いますので、医療監視の中で医療安全であるとか、感染症についての状況はどうか、それに対するマニュアルがあるかどうかとか、そういうことも確認します。それからクリニックについては、そこまで毎年毎年実施するという義務はありませんので、注意喚起をしながらそれぞれの体制を組んでもらうと、そういうのが現状でございます。

○田中委員 今の仕組みではなかなか、23日は難しいのかなというお話でしたけれども、たとえばシステムを変えることで、同じところからおそらく同じ原因で搬送されたということがわかるようなシステムとかが必要だと思いますし、こうした事例が起こった、それが拡大しないようにこの事例を各病院に注意喚起をいっせいに促すみたいなことは、県民の安全を守るという意味で、起こったことは仕方がないにしても、拡大させないという手法はぜひ今後の対応でしっかりとっていただきたいと思います。

○竹上委員長 他にありませんか。

○萩原委員 今後の正式の委員会の中でも結構ですけれども、こういった医療過誤というべきなのか、ミスというべきなのか、このあたりを事前に把握し予防するといったような点で、今の体制で、今病院とクリニックの違いを言われましたけれども、そこがどう検査をするとか、あるいは指導を徹底するとかという点での今の体制、今後もっと把握せんならんと思うんですけれども、そこからの教訓をくみ出して、どう未然防止するかという点でも体制強化などを是非お聞かせもいただきたい。特に今、医師不足、看護師不足といったようなこととの関連がここにもあったのかどうなのか、あるいは全然意識的な問題というのか、まさに危機管理意識の軽薄さという中から出てきたものなのか、そのあたりもあるかと思います。それと、今このこととは直接関係はないけれども、機器の使い回しということも三重県でも起こってきていますよね。またそのことに係わって、厚生労働省が検査すると言ったら愛知県医師会は反発しているといった事態もあるので、その点の問題も含めて、一度今の医療現場での危機管理というのか、未然に防止できるような体制強化をどう図るべきなのかというあたりは詳しく教えていただきたいなと思います。

○堀木部長 医療機関は多数存在いたしますので、今おっしゃっていただいたことを含めて、体制整備につきましては進めてまいりたいと思います。

○竹上委員長 他によろしいですか。

○中川委員 2点確認させてください。まず、点滴の作り置きがあったということですが、一部報道で、休日を越えて常温にて放置していたという報道がありますけれども、これは事実かどうかということを1点。それと今後のことで、他の医療機関とか診療所において同じような事例、患者が多い状況があるような診療所、クリニック、県内にも多いと思うんですけれども、同じような事例がないのか点検、確認等を県内の診療所等においてしていく予定があるのかどうか、この2点を教えてください。

○西口医療政策監 まず1点目でございますけれども、点滴の作り置きということについてはまだ詳細な分析はしておりませんし、今回、昨日11日に医療監視に入っておりますけれども、4名の看護師について聞き取りをしているという状況で、その中で何日間か作り置きをしたというご発言もありますけれども、こういう部分についてはもう少し詳しい分析なり聴取をしていかないと、誰が言った、誰が言わないという正確なものじゃありませんので、もっと細かな把握をしていきたいと思いますし、また今回2ページ目に特別調査班ということも書かせてもらいましたけれども、今回の事案がどこに問題があったのか、感染源はどこなのか、点滴も含めてどういう状況かということを十分しっかり把握をして、検査をして、それを改善して今後の医療安全に帰すると、そういうふうな認識で対応していきたいと思っております。2点目は。

○中川委員 今後県内の診療所において同じような事例がなかったのかどうかということを確認、点検をされるような予定はあるのかということです。

○西口医療政策監 その点については今、萩原委員がおっしゃったように、当然ながら非常に重要な課題ですので、すぐにそのことに対して着手できるかどうかということは時間的な問題がありますけれども、注意喚起であるとか、医師会とか病院協会とかさまざまな団体に対してこういう事例があったことをお話させていただいて、それぞれの立場からしっかりと感染管理等を含めて医療安全に努めてもらうと、そういうことを今後十分指導していきながら具体的な対策をとっていきたいと思います。

○竹上委員長 他よろしいですか。 この問題に関してはたぶん20日の常任委員会の時にはもう少し詳細な情報が出るかと思いますので、本格的な議論は20日の常任委員会でさせていただきたいと思います。他になければこれで本日の調査を終了いたします。当局におかれては今後新たな事実が判明次第、随時ご報告をお願いすることとし、本日の委員会は閉会といたします。ご苦労様でした。

 

〔閉会の宣言〕

 

以上、会議の要綱を記し、ここに押印する。   

平成20年6月13日            

健康福祉病院常任委員会委員長

竹 上 真 人

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