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三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について

 B型肝炎ウイルス又はC型肝炎ウイルスを原因とする肝がんや重度肝硬変は、慢性肝炎、肝硬変を
経て進行するため、多くの患者は長期間にわたる療養により経済的な負担が大きくなります。
 このことから、肝がんや重度肝硬変の治療の研究を促進するとともに、患者の経済的負担を軽減す
るため、肝がんや重度肝硬変の入院治療又は通院治療に係る医療費を助成します。(通院医療に係
る医療費の助成は令和3年4月1日から実施。)

本事業に協力いただける医療機関(指定医療機関)を募集します!
 

ホームページの内容(令和3年4月1日時点)


 制度の概要
  制度の対象となる方について
  助成対象医療
  助成を受ける方法について

 手続きの方法について
  手続きの流れ
  申請書類
  (1)70歳未満の方
  (2)70歳以上75歳未満の方
  (3)75歳以上の方
  申請書類の提出先
  認定審査中に入院医療費を立て替えられた場合

 認定以降のことについて
  変更の手続きについて
  更新の手続きについて

 指定医療機関について
 各種様式

制度の概要

〇事業の全体イメージ図(事務フロー)

制度の対象となる方について

次の項目をすべて満たす方が対象となります。
(1)三重県内に住所を有する方
(2)各種医療保険のいずれかに加入している方
(3)B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がんまたは重度肝硬変と診断され、指定医療機関に
   おいて入院治療又は通院治療を受けている方
   ⇒ 肝がん・重度肝硬変(非代償性肝硬変)の診断・認定基準
(4)下表の年齢区分に応じて、それぞれの階層区分に該当する方  
年 齢 区 分 階    層    区    分
70歳未満 医療保険者(介護保険法(平成9年法律第123号)第7条第7項に規定する医療保険者をいう。以下同じ。)が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分が「エ」又は「オ」に該当する者
70歳以上
75歳未満
医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされている者
75歳以上 後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割とされている者
 ※ 65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者も含む。
(5)厚生労働省の治療研究への協力に同意し、「臨床調査個人票及び同意書(様式2)」を提出した方
   →肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業へ参加される方へ(治療研究についての説明)
(6)助成を受けようとする月以前の12月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入院治療又
   は通院治療(どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるもの)を受けた月数が既に2
   月以上ある方

助成対象医療 

 B型・C型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変の入院治療又は通院治療で、保険適用となっている
 もの(当該医療と無関係な医療は含まない)。

助成を受ける方法について

 助成を受けるためには三重県の交付する「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」(以下
「参加者証」という。)の交付を受けたうえで、助成を受けるための条件を満たす必要があります。
 交付申請は、必要な書類をそろえてお住まいの地域を所管する保健所へ提出してください。

〇助成を受けるための条件
(1)B型・C型肝炎ウイルスが原因の肝がん・重度肝硬変と診断され、入院治療又は通院治療を受けて
   おり、年収約370万円以下であることなどが条件となります。入院又は通院されたら、まずお
   住まいの地域を所管する保健所又は、医療機関の窓口などにお問い合わせください。また、医療
   費の助成を受ける際に必要となる「三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票(様
   式6-1)」(以下「医療記録票」という。)を指定医療機関に記載してもらってください。
   ※通院治療は「分子標的薬を用いた化学療法」と「肝動注化学療法」に係る医療費が対象です。
(2)肝がん・重度肝硬変の入院治療又は通院治療による医療費の自己負担額が高額療養費の基準額を
   超える必要があります。
(3)条件(1)(2)を満たした月が、過去12月で2月となった場合、指定医療機関(入院又は通
   院している医療機関が、指定医療機関に指定されていない場合は、お住まいの地域を所管する保
   健所に相談してください。)に「臨床調査個人票」を記載してもらい、「医療記録票」の写し等
   を添付し、三重県知事に「参加者証」の交付を申請してください。
(4)条件(1)~(3)を満たしたうえで、過去12月で3月目以降となる高額療養費の基準額を超
   える入院医療又は通院医療を指定医療機関で受けた場合、医療費の助成を受けることができます。

 〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の実務上の取り扱い
 〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱
 

手続きの方法について

手続きの流れ

(1)肝がん・重度肝硬変の入院治療又は通院治療を始める際に指定医療機関から当事業の説明を受けていた
   だき、「医療記録票」を受け取ってください。
(2)医療機関で、「医療記録票」に必要事項の記載をしていただいてください。
   ※再治療時には、お持ちの「医療記録票」に続けて記載をしていただいてください。
   ※指定医療機関以外の保険医療機関又は保険薬局を受診した場合は、代替として「三重県肝がん・重度
    肝硬変治療研究促進事業医療記録票(指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用)(様式6-
    2)」を記載していただいてください。
(3)当事業への交付申請が可能になったら、指定医療機関との相談の上、必要書類をそろえてお住まい
   の地域を所管する保健所へ提出してください。
(4)認定基準を満たしている方は、県から「参加者証」を発行します。

申請書類

 ご年齢によって提出いただく書類が異なります。よく確認の上ご準備ください。
 ご準備いただいた書類はお住まいの地域を所管する保健所へ提出してください。

(1)70歳未満の方 

 ①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証(新規・更新)交付申請書(様式1)
 ②臨床調査個人票及び同意書(様式2)
 ③申請者の氏名が記載された医療保険の被保険者証の写し
 ④『限度額適用認定証』または『限度額適用・標準負担額減額認定証』の写し
  ・適用区分が「エ」または「オ」の方が助成対象です。
 ⑤『申請者の住民票』の写し
  ・申請前3か月以内に発行されたもの
 ⑥「医療記録票(様式6-1)」の写し並びに領収書及び診療明細書
  ・助成を受けようとする月以前の12月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入院
   関係医療又は通院関係医療(どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるもの)を
   受けた月数が既に2月以上あることが記録されている必要があります。 
 ⑦保険者照会に係る同意書(様式10)
 ⑧「肝炎治療自己負担限度月額管理表」
  ※肝炎受給者証の交付を受けた者のみ。

(2)70歳以上75歳未満の方

 ①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証(新規・更新)交付申請書(様式1)
 ②臨床調査個人票及び同意書(様式2)
 ③申請者の氏名が記載された以下の2つの写し(両方必要です)
  『医療保険の被保険者証』と『高齢受給者証の写し
 ④『限度額適用認定証』又は『限度額適用・標準負担額減額認定証』の写し
  ※所得区分が「一般」の方はこれらが発行されません。代わりに 『申請者及び世帯全員の
  住民税課税・非課税証明書類』を提出してください。
 ⑤「申請者の住民票の写し」
  ※ただし、所得区分が一般に当たる者は、『申請者及び申請者と同一の世帯に属するすべて
   の者について記載のある住民票』の写しを提出してください。
  ・申請前3か月以内に発行されたもの
 ⑥「医療記録票(様式6-1)」の写し並びに領収書及び診療明細書
  ・助成を受けようとする月以前の12月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入
   院関係医療又は通院関係医療(どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるも
   の)を受けた月数が既に2月以上あることが記録されている必要があります。 
 ⑦保険者照会に係る同意書(様式10)
 ⑧「肝炎治療自己負担限度月額管理表」
  ※肝炎受給者証の交付を受けた者のみ。

(3)75歳以上の方

 ①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証(新規・更新)交付申請書(様式1)
 ②臨床調査個人票及び同意書(様式2)
 ③申請者の氏名が記載された『後期高齢者医療被保険者証』の写し
 ④『限度額適用認定証』又は『限度額適用・標準負担額減額認定証』の写し
  ※所得区分が「一般」の方はこれらが発行されません。代わりに 『申請者及び世帯全員の
   住民税課税・非課税証明書類』を提出してください。
 ⑤「申請者の住民票の写し」
  ※ただし、所得区分が一般に当たる者は、『申請者及び申請者と同一の世帯に属するすべて
   の者について記載のある住民票』の写しを提出してください。
  ・申請前3か月以内に発行されたもの
 ⑥「医療記録票(様式6-1)」の写し並びに領収書及び診療明細書
  ・助成を受けようとする月以前の12月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入
   院関係医療又は通院関係医療(どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるも
   の)を受けた月数が既に2月以上あることが記録されている必要があります。 
 ⑦保険者照会に係る同意書(様式10)
 ⑧「肝炎治療自己負担限度月額管理表」
  ※肝炎受給者証の交付を受けた者のみ。

申請書類の提出先

書類の申請先は、お住まいの住所地により下記のとおりになっています。
 
お住まい 申請先
保健所
住所 電話
桑名市・いなべ市
桑名郡・員弁郡・三重郡
桑名保健所 桑名市中央町5-71 0594-24-3620
四日市市※1 四日市市保健所 四日市市諏訪町2-2 059-352-0594
鈴鹿市・亀山市 鈴鹿保健所 鈴鹿市西条5-117 059-382-8672
津市 津保健所 津市桜橋3-446-34 059-223-5094
松阪市・多気郡 松阪保健所 松阪市高町138 0598-50-0527
伊勢市・鳥羽市
志摩市・度会郡
伊勢保健所 伊勢市勢田町628-2 0596-27-5148
名張市・伊賀市 伊賀保健所 伊賀市四十九町2802 0595-24-8076
尾鷲市・北牟婁郡 尾鷲保健所 尾鷲市坂場西町1-1 0597-23-3428
熊野市・南牟婁郡 熊野保健所 熊野市井戸町383 0597-89-6115
  • お問合せについても、各保健所または健康推進課までお願いします。
 ※1申請書類等の書類受付のみ。制度についてのお問い合わせや参加者証の発行等は桑名保健所で行います。

認定審査中に医療費を立て替えられた場合

 申請日から結果が出るまで1か月~数か月かかります。認定された場合は「参加者証」を交付し、不認定
の場合は「三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証交付不承認通知書」を送付します。
 「参加者証」がお手元に届くまでの間に、医療費を立て替えた場合等は、認定後に還付請求することがで
きます。請求に必要な書類は下記のとおりです。

①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業償還払い請求書(様式7)
②被保険者証、高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証の写し
③請求者の参加者証の写し
④請求者の医療記録票の写し
⑤償還請求の対象月において受診したすべての医療機関、保険薬局が発行した領収書
⑥振込先の口座番号等が確認できる資料(キャッシュカードの写し等)
・請求者、参加者氏名、口座名義人氏名はすべて請求者本人名で記入してください。
※患者が未成年の場合:請求書の様式にある請求者を二重線で訂正し、親権者と記入します。未成年者であっ
 ても有職者である場合は訂正する必要はありません。
※申請書にある振込口座の名義人は、参加者と同じにしてください。なお、参加者の口座以外に振込を希望さ
 れる場合は委任状が必要です。
※患者本人が死亡した後の医療費の請求は(受取人変更届、申立書、委任届)を使用してください。

 認定以降のことについて

変更の手続きについて

住所、氏名、加入している医療保険や適用区分など、参加者証の記載内容に変更があった場合は、速やかに保健所へ届け出てください。

変更の種類 必要書類 補足事項
住所の変更 ○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証
 記載事項変更届(様式12)
○「参加者証」
○住民票
合併に伴う住所変更は、届出の必要はありません。
14日以内に変更の手続きを行ってください。
氏名の変更 ○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証
 記載事項変更届(様式12)
○「参加者証」
○変更後の免許証や住民票等氏名が確認できるもの
14日以内に変更の手続きを行ってください。
保険証の変更 ○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証
 記載事項変更届(様式12)
○「参加者証」
〇被保険者証(又は高齢受給者証、後期高齢者医療被保
 険者証)
〇限度額適用認定証
※所得区分が「一般」の方は申請者及び申請者と同一保
 険に加入している方全員分の住民税課税・非課税証明
 書類
〇保険者照会に係る同意書(様式10)
14日以内に変更の手続きを行ってください。
参加者証の再発行 ○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証
 再交付申請書(様式13)
○「参加者証」※汚損、破損の場合
 
県外で参加者証の交付後に
三重県へ転入
新規申請と同じ書類をご準備ください。
※臨床調査個人票及び同意書(様式2)は転入前の
 「参加者証」の原本の提出があれば省略可
 
認定の取り消し
(研究に参加することの同意を撤回したい場合等)
○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了
 申請書(様式4)
○「参加者証」
 
参加者資格の喪失
(治癒、治療の中止、階層区分の変更等)
○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証
 返還届(様式14)
○「参加者証」
 
償還払いを行う場合 上記「認定審査中に医療費を立て替えられた場合」参照 通院治療に係る医療費助成については、全て償還払い請求をしていただきます。
 

更新の手続きについて

「参加者証」の有効期間は発行した月の初日から1年間です。有効期間以降も引き続き医療費の助成を
希望される場合は、更新手続きが必要です。
・更新申請は、助成期間の満了月の3月前から行うことができます。
・申請書類は、このページ上部の「申請書類」の欄に記載している書類と同様です。
 (ただし、治療内容に大きな変更がない場合は「臨床調査個人票及び同意書」及び「限度額適用認定証」
 の提出は必要ありません)
・更新時期に通知は行いませんので、更新の必要な方は期間満了前までに手続きを行ってください。
 ※詳細はお住まいの地域を所管する保健所にお問い合わせください。

参加者証交付後に必要な手続きについて

 指定医療機関について

 当事業の助成を受けられる医療機関は、三重県の指定した医療機関のみとなります。(指定医療機関に指定されていない医療機関で受療した際の医療費については、医療費助成の対象になりません。)
 医療機関関係者の方へ

 指定医療機関一覧(令和3年8月1日時点)

各種様式

〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証(新規・更新)交付申請書(様式1)
 [Word] [PDF]
〇臨床調査個人票及び同意書(様式2)[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書(様式4)[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票(様式6-1)[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票(指定医療機関以外の保険医療機関・
 保険薬局用)(様式6-2)[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業償還払い請求書(様式7)[Word] [PDF]
〇保険者照会に係る同意書(様式10)[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証記載事項変更届(様式12)[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証再交付申請書(様式13)[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証返還届(様式14)[Excel] [PDF]

参考資料

【医療機関の皆様へ】
医療機関向けマニュアル(Ver2.00)
医療機関向けマニュアル【資料集】(Ver2.00)
医療機関向け説明資料
【保険薬局の皆様へ】
保険薬局向け説明資料

本ページに関する問い合わせ先

三重県 医療保健部 健康推進課 疾病対策班 〒514-8570 
津市広明町13番地(本庁4階)
電話番号:059-224-2334 
ファクス番号:059-224-2340 
メールアドレス:kenkot@pref.mie.lg.jp

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