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三重県障害者相談支援センター

 

提出書類・様式一覧表(ワード版)

区    分 提  出  書  類
病院・   診療所 指定申請 共 通 第14号様式) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院・診療所)
様式1-2) 経歴書(主として担当する医師・歯科医師) 
様式1-3) 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要
様式1-4) 研究内容に関する証明書(主として担当する医師・歯科医師)
様式12) 誓約書
 
医師・歯科医師免許証(写し)
保険医療機関指定通知書(写し)
※ 腎臓・小腸・肝臓に関する医療については、それぞれ次に掲げる書類を追加すること
腎臓に関する医療 様式1-5) 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(主として担当する医師)
小腸に関する医療 様式1-6) 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(主として担当する医師)
様式1-7) 中心静脈栄養法等症例一覧表(主として担当する医師)
肝臓に関する医療 様式1-8) 肝臓移植等に関する臨床実績証明書(主として担当する医師)
医師の変更 共通 様式2) 主として担当する医師・歯科医師の変更届(病院・診療所)
様式1-2) 経歴書(主として担当する医師・歯科医師)
様式1-4) 研究内容に関する証明書(主として担当する医師・歯科医師)
医師・歯科医師免許証(写し)
※ 腎臓・小腸・肝臓に関する医療については、それぞれ次に掲げる書類を追加すること
腎臓に関する医療 様式1-5) 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(主として担当する医師)
小腸に関する医療 様式1-6) 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(主として担当する医師)
様式1-7) 中心静脈栄養法等症例一覧表(主として担当する医師)
肝臓に関する医療 様式1-8) 肝臓移植等に関する臨床実績証明書(主として担当する医師)
更新申請 共 通 様式9)指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院・診療所)
様式12) 誓約書
 
薬局 指定申請 第16号様式) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局)
様式3-2) 経歴書(管理薬剤師)
様式3-3) 調剤のために必要な設備及び施設の概要
様式12) 誓約書
 
薬剤師免許証(写し)
保険薬局指定通知書(写し)
建物平面図(見取り図)
写真(身体障がい者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できるもの。
入り口、待合室、受付カウンター等患者が移動する部分の構造(段差の有無、スペース等)が確認できるもの)
管理薬剤師の変更 様式4) 管理薬剤師の変更届(薬局)
様式3-2) 経歴書(管理薬剤師)
薬剤師免許証(写し)
更新申請 様式10) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局)
様式12) 誓約書
 
訪問看  護 指定申請 第18号様式) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等)
様式12) 誓約書
 
保健師・看護師・理学療法士・作業療法士免許証(写し)
指定訪問看護事業者等指定通知(写し)
更新申請 様式11) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(指定訪問看護事業所等)
様式12) 誓約書
 
共通 指定申請書記載事項の変更 様式6) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書記載事項変更届
業務の休止・廃止・再開 様式7) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)業務休止・廃止・再開届
指定自立支援医療機関の指定辞退 様式8) 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定辞退届

本ページに関する問い合わせ先

三重県 障害者相談支援センター 総務・身体障害者支援課 〒514-0113 
津市一身田大古曽670-2
電話番号:059-236-0400 
ファクス番号:059-231-0687 
メールアドレス:shogaic@pref.mie.lg.jp

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