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三重県障害者相談支援センター

 医学的意見書(補装具)

補装具の書類判定時に必要な医学的意見書のデータ(PDF形式)です。

両面印刷してご利用ください。   令和元年6月3日修正

ご記入の際は、記入漏れのないようにご注意ください。

なお、来所判定では医学的意見書の添付は不要です。

   補装具意見書(肢体不自由)(A4版)     (PDF版)    (ワード版)

   
   補装具意見書(肢体不自由)(記入例) (車椅子)  (義肢) (装具)  

   
   医学的意見書(耳鼻科) (PDF版)  (ワード版)

   医学的意見書(眼科)  (PDF版)  (ワード版)

   補装具意見書(呼吸器) (PDF版)  (ワード版)

   補装具意見書(循環器) (PDF版)  (ワード版)
 
   補装具意見書(児童用) (PDF版)  (ワード版)

   特例補装具費支給意見書[市町用]    (PDF版)   (ワード版)

   特例補装具費支給意見書[医療機関用]    (PDF版)   (ワード版)

   電動車椅子調査表            (PDF版)   (ワード版)
 

本ページに関する問い合わせ先

三重県 障害者相談支援センター 総務・身体障害者支援課 〒514-0113 
津市一身田大古曽670-2
電話番号:059-236-0400 
ファクス番号:059-231-0687 
メールアドレス:shogaic@pref.mie.lg.jp

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