子ども・福祉部福祉監査課　  

介護保険サービス事業実地指導時に提出をいただく事前提出資料等を定めましたのでお知らせします。

提出（準備）資料の種類について

提出資料には、「実地指導の１週間前までに提出いただく事前提出資料」と、「当日準備（提出）いただく資料」の２種類があります。

１　事前提出資料（実地指導実施日の１週間前までに提出願います）

　　1. 介護保険施設等状況調査資料
　　2. 加算等自己点検シート
　　3. 事業所（施設）の平面図（配置図）
　　4. 事業所（施設）の組織図
　　5. 運営規程
　　6. 各事業所所在地までの、幹線道路からの概略地図及び付近の詳細地図

２　当日の準備（提出）資料

　　1. 人員に関する書類
　　2. 運営に関する書類
　　3. 介護報酬等に関する書類

　なお、省資源のため、できる限り両面印刷していただきますよう、ご協力をお願いします。

 使用する様式について

　加算等自己点検シート及び介護保険施設等状況調査資料については、次の様式を使用してください。
　なお、介護保険施設等状況調査資料のうち、職員勤務実績及び利用者実績については、事業所において使用している勤務割表（利用状況表）等で、様式が示す内容の確認ができる場合は、その既存書類により提出いただいて差し支えありませんが、不足する項目は必ず加筆してください。

１　居宅・介護予防サービス

サービス区分	加算等自己点検シート	状況調査資料	備 考
1.訪問介護	介護	資料
2.訪問入浴介護	介護 予防	資料
3.訪問看護	介護 予防	資料
4.訪問リハビリテーション	介護 予防	資料
5.居宅療養管理指導	介護 予防	資料
6.通所介護	介護	資料
7.通所リハビリテーション	介護 予防	資料
8.短期入所生活介護	介護 予防	従来型 ユニット型	状況調査資料は介護老人福祉施設と共通
9.短期入所療養介護	介護老人保健施設 介護 予防   介護療養型医療施設 介護 予防 介護医療院 介護 予防	介護老人保健施設 従来型 ユニット型 一部ユニット型 介護療養型医療施設 資料 介護医療院 資料	状況調査資料は 各施設と共通
10.特定施設入所者生活介護	介護 予防	通常型 外部サービス利用型
11.福祉用具貸与	介護 予防	資料
12.特定福祉用具販売	－	資料	福祉用具貸与と共通

 

2　施設サービス

サービス区分	加算等自己点検シート	状況調査資料	備 考
14.介護老人福祉施設	シート	従来型 ユニット型
15.介護老人保健施設	シート	従来型 ユニット型 一部ユニット型
16.介護療養型医療施設	病院 診療所	資料
17.介護医療院	シート	資料

実地指導後に提出する資料について（必要な場合のみ）

　実地指導実施後、改善報告及び介護報酬の過誤調整が必要になった場合は、次の様式を使用してください。

「改善結果」報告書式
「事業者による過誤調整額」報告書式
 

根拠法令

　事業所の指定基準に係る三重県条例等について