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健康・医療・福祉 総合情報

医療法人設立申請書類について

1 申請書類

申請書及び添付様式は下記のとおりです。

番号 内容 様式
1 医療法人設立認可申請書 様式33
2 定款又は寄付行為 社団医療法人定款例
社団医療法人(基金拠出型)定款例
財団医療法人寄附行為例
3 設立当初において当該医療法人に所属すべき財産の財産目録 様式例1(Word)
様式例1(Excel)
  財産目録の明細書 様式例1-2
  負債内訳明細書(負債を法人に引き継ぐ場合) 様式例1-3
  負債残高証明及び債務引継承認願等(負債を法人に引き継ぐ場合) 様式例1-4
様式例1-5
様式例1-6
様式例1-7
4 設立決議録 様式例2
5 設立趣意書 様式例3
6 役員及び社員(評議員)の名簿 様式例4
7 不動産その他の重要な財産の権利の所属についての登記書、銀行等の証明書類  
8 当該医療法人の開設しようとする病院、法第39条第1項に規定する診療所又は介護老人保健施設の診療科目、従業員の定員並びに敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類 様式例5(新規)
様式例5-2(省略用)
  周辺の概略図(位置図)  
  敷地図、建物平面図  
  不動産全部事項証明書  
  <賃借の場合>
  不動産賃貸借契約書の写し  
  覚書(従来個人で契約している不動産を法人が引き続き賃借する場合) 様式例6
  賃借料の算出根拠資料  
9 法第42条第4号又は第5号の附帯業務を行おうとする医療法人にあたっては、当該業務に係る施設の職員、敷地及び建物の構造設備の概要並びに運営方法を記載した書類 様式例7
様式例8
10 設立後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書 様式例9
様式例10
  予算明細書 様式例10-2
  職員給与費明細書 様式例10-3
11 設立代表者が適法に選任されたこと及びその権限を証明する書類  
12 役員の就任承諾書、履歴書及び印鑑証明 様式例11
様式例13
13 開設しようとする病院、診療所又は介護老人保健施設の管理者となるべき者の就任承諾書 様式例14
14 理事長就任予定者の医師(歯科医師)免許の写し  
15 委任状 様式例12
16 設立後2ヶ月間の収支計画 設立後2ヶ月間の収支予算書 様式
17 基金拠出契約書(基金拠出型法人で基金引受けの申込者が一人の場合) 基金拠出契約書 例
18 原本証明 様式例18


 

下記の点についてご留意ください。

  • 日付を記入する必要がある申請・届出書類には、提出日付を記入してください。
  • 12については、設立決議書に明記されていれば省略いただいても結構です。
  • 事業計画書及びこれに伴う予算書が、決算月によって極端に短くなる場合は、さらにもう1年分の3年分を作成してください。
  • 事業計画書及びこれに伴う予算書の書式については、社員総会等に提出された資料でも構いませんが、必要事項の記載はお願いします。
  • 申請書類は、2部(正本、副本)提出してください。
  • 厚生労働大臣所管の場合は、3部(正本1部、副本2部)提出してください。
  • 副本は、正本と同一の内容のものとしてください。証明書、謄本等は写しでも差し支えありませんが、この場合は、原本証明をお願いします。
  • 提出書類の審査や確認のため、上記以外の書類を提出いただくことがあります。

本ページに関する問い合わせ先

三重県 医療保健部 医務国保課 医務・県立病院・看護大学班 〒514-8570 
津市広明町13番地(本庁4階)
電話番号:059-224-2337 
ファクス番号:059-224-2340 
メールアドレス:iryos@pref.mie.lg.jp

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