自立支援医療（精神通院医療）機関の指定更新申請

１　指定自立支援医療機関の指定期間及び指定更新申請の手続
　　指定自立支援医療機関（以下、医療機関）の指定期間は６年間となっていますので、引き続き、指定を受けよう
　とする医療機関の方は、更新申請を行ってください。
　　更新申請は更新の３ヶ月前から受付を行います。指定の更新等については、当ホームページに掲載しております
　様式をお使いください。
　　指定期間については、お手元の指定通知書をご覧いただくか、別途三重県のホームページに掲載しております各
　月時点の医療機関一覧表でも確認ができます。
　　更新書類等の提出につきましては、指定期間満了のおおむね１ヶ月前までには提出をお願いします。
　●指定期限の到来前の一定の期間に、現在指定を行っている医療機関に指定更新について当課から確認させていた
　だくことがあります。

２　提出書類
　　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づき指定の更新を受けようとする医療機関
　　の方は、下記の書類により健康推進課へ申請してください。
　　○病院・診療所
　　ア　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書（病院又は診療所）（様式第５号の1）
　　イ　主として担当する医師の経歴書（別紙１－１）
　　ウ　主として担当する医師の医師免許状の写し
　　エ　誓約書
　　オ　自己点検表

    ○薬局
　　ア　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書（薬局）（様式第５号の２）
　　イ　主として担当する薬剤師の経歴書（別紙１－２）
　　ウ　誓約書
　　エ　自己点検表

    ○訪問看護
　　ア　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）（様式第５号の３）
　　イ　誓約書
　　ウ　自己点検表

 ３　提出方法
 　　書類の提出は、直接持参か郵送でお願いします。

 ４　書類の提出及びお問い合わせ先
　三重県医療保健部健康推進課精神保健班


関連資料
病院・診療所用指定更新申請書・経歴書等 (Word形式)

薬局用指定更新申請書・経歴書等 (Word形式)

訪問看護用指定更新申請書等 (Word形式)

誓約書 (Word形式)

自己点検表 (Word形式)