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  6.  【指定の手引】 新規指定申請書類 (関係様式等)
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新規指定申請書類 (関係様式等)

 事業所の指定(許可)は、事業所ごと・サービス種類ごとに行います。
 したがって、指定申請書は、事業所ごと・サービス種類ごとに提出する必要があります。

  • 提出書類は、次の1~6です。  (下記 <提出書類> 参照 )

  1 指定(許可)申請書
  2 付表・チェック表
  3 添付書類(参考様式等)
  4 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  6 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に係る添付書類

 【注】
  ○ 書類は、上の1~6の順に並べてください。
  ○ ホッチキス等で綴じずに、クリップ等で挟んでください。

  • 提出部数  2部 (県庁用と保健所・福祉事務所用)

        ※ 3部作成し、1部を事業所の控として保管してください。
        ※ 控にも保健所・福祉事務所の受付印の押印を希望する場合は、
          3部持参してください。
          (郵送の場合は、3部とともに、返信用封筒を同封してください。
           受付印を押印のうえで返送します。)

  • 提出先   指定(許可)を受けようとする事業所の所在地を所管する県の保健所・福祉事務所
  • 提出期限  指定(許可)を受けようとする月(指定は毎月1日)の前々月末日
          (末日が土日等閉庁日の場合は、閉庁日の前日)

           <例> 9月1日に指定(許可) → 7月31日までに提出
               (7月31日が日曜の場合は、7月29日(金)が期限)
  • 留意事項

  ① 出張所等(サテライト)を新規指定と同時に設置の場合は、事前協議及び特有の
    添付書類等が必要です。「サテライトの設置」のページをご参照ください。

  ② 介護老人保健施設の開設許可申請にあたっては手数料が必要です。

 
  事業所の指定基準(人員・設備・運営基準)、介護報酬については、
 「事業所の指定基準・介護報酬」のページを参照ください。
    

 


 
<提出書類>

 1 指定(許可)申請書(第1号様式) ⇒ 記載例

 2 付表・チェック表

 【居宅系サービス】

サービスの種類

付表

付表記載例

チェック表

備考

訪問介護

付表1-1

記載例

チェック表1

 

訪問入浴介護

付表2

 

チェック表2

 

 介護予防訪問入浴介護

訪問看護

付表3-1

 

チェック表3

訪問看護
ステーション
のみ

 介護予防訪問看護

訪問リハビリテーション

付表4-1

 

チェック表4

老人保健
施設のみ

 介護予防訪問リハビリテーション

通所介護

付表6-1

記載例

チェック表6

 

福祉用具貸与

付表11

記載例

チェック表11

 

 介護予防福祉用具貸与

特定福祉用具販売

付表12

 

チェック表12

 

 特定介護予防福祉用具販売

  
 【施設系サービス】

サービスの種類           

付表

チェック表

 備考

短期入所生活介護                          

次のいずれか
付表8-1
付表8-2
付表8-3

チェック表8

 

 介護予防短期入所生活介護

短期入所療養介護

付表9

チェック表9

 

 介護予防短期入所療養介護

特定施設入居者生活介護

付表10

チェック表10

 

 介護予防特定施設入居者生活介護

介護老人福祉施設

付表14

チェック表14

 

介護老人保健施設

付表15

チェック表15

 

介護医療院

付表17

チェック表17

 

  
 3 添付書類(参考様式等)              

添付書類に係る留意事項 <必ずご確認ください>

 

(参考様式1) 居宅系 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

記載例
(参考様式1) 施設系 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 記載例
(参考様式2) 経歴書 記載例
(参考様式3) 平面図 記載例
(参考様式4) 事業所の部屋別施設一覧表  
(参考様式5) 事業所の設備等に係る項目一覧表 記載例
(参考様式6) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 記載例

(参考様式7) サービス提供実施単位一覧表

記載例

(参考様式8-1) 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (居宅サービス事業所)

 

(参考様式8-2) 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (介護予防サービス事業所)

 
(参考様式9-1-①) 誓約書 (居宅サービス事業所)  
(参考様式9-1-②) 誓約書 (介護予防サービス事業所)  
(参考様式9-1-④) 誓約書 (介護老人福祉施設)  
(参考様式9-1-⑤) 誓約書 (介護老人保健施設)  
(参考様式9-1-⑥) 誓約書 (介護療養型医療施設)  
(参考様式9-1-⑦) 誓約書 (介護医療院)  
(参考様式10) 介護支援専門員一覧 記載例
(参考様式12) 生活相談員経歴書  ※ 平成28年4月1日から適用  
(参考様式13) 従事予定の確認票  
(参考様式14-1) エックス線装置備付届  
(参考様式14-2・14-3) エックス線装置備付届添付書類  
建築・消防等に係る関係部署との協議書 参考例  
福祉用具の貸与価格表 参考例  
福祉用具の販売価格表 参考例  
運営規程に規定しなければならない事項 <必ずご確認ください>  

運営規程における従業者数の考え方及び変更届の取扱いについて
 <必ずご確認ください>

 
<運営規程の参考例> (訪問介護事業所)  
<運営規程の参考例> (通所介護事業所)

 

<運営規程の参考例> (福祉用具貸与事業所)  
<運営規程の参考例> (特定福祉用具販売事業所)  
 


 

 5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅系サービス)
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(施設系サービス)
                                  ⇒ 記載例

   ○介護職員処遇改善加算については、「介護職員処遇改善加算関係」のページを
    ご参照ください。

 6 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に係る添付書類
 ※介護福祉施設サービスの「看護体制加算」「配置医師緊急時対応加算」において、添付
書類(勤務形態一覧表・資格者証の写し)を追加しました。既に当該加算にかかる体制届を
提出済みの場合は、追加で提出をお願いすることがありますのでご了承ください。(H30.4.25)

添付書類一覧 【居宅系】 【施設系】

別紙 通院等乗降介助(訪問介護事業所)

別紙 割引

(参考様式1) 居宅系 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(参考様式1) 施設系 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(別紙1) 特定事業所加算に係る届出書 (訪問介護)
(別紙2) 中山間地域等における小規模事業所加算
(別紙3) 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
(別紙3-2) 看護体制強化加算に係る届出書 (訪問看護)
(別紙4-1) 通所介護 施設区分に係る調書 (年度末定例 ・ 利用定員変更時)
(別紙4-2) 通所リハビリ 施設区分に係る調書 (年度末定例 ・ 利用定員変更時)
(別紙5) 栄養マネジメントに関する届出書 (介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)
(別紙6) 看護体制加算に係る届出書 (短期入所生活介護)
(別紙7) 看護体制加算に係る届出書 (介護老人福祉施設)
(別紙8) 看取り介護体制に係る届出書 (介護老人福祉施設)
(別紙9-1) 夜勤職員配置加算に関する届出書 (介護老人福祉施設・短期入所生活介護)
(別紙9-2) 夜勤職員配置加算に関する届出書 (介護老人保健施設・短期入所療養介護)
(別紙9-3)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
(別紙10) 夜間看護体制に係る届出書 (特定施設入居者生活介護)
(別紙11-1) 認知症専門ケア加算に係る届出書 (介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)
(別紙11-2) 認知症専門ケア加算に係る届出書 (特定施設入居者生活介護)
(別紙11-3) 認知症専門ケア加算に係る届出書 (短期入所生活介護・短期入所療養介護)
(別紙12-1) サービス提供体制強化加算に関する届出書 (訪問入浴介護)
(別紙12-2) サービス提供体制強化加算に関する届出書 (訪問看護)
(別紙12-3) サービス提供体制強化加算に関する届出書 (訪問リハビリ)
(別紙12-4) サービス提供体制強化加算に関する届出書 (通所介護・通所リハビリ)
(別紙12-6) サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (短期入所生活介護・介護老人福祉施設)
(別紙12-7) サービス提供体制強化加算に関する届出書 (短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)
(別紙12-8) サービス提供体制強化加算に関する届出書 (特定施設入居者生活介護)
(別紙13)  特別療養費項目、特定診療費項目、特別診療費項目及びリハビリテーション提供体制の届出に係る従事者の名簿 (介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院及び短期入所療養介護施設)
(別紙14) 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 
(別紙15) 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類
(別紙16) 理学療法、作業療法、言語聴覚療法及び集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類
(別紙17) 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類
(別紙18-1) 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
(別紙18-2) 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出
(別紙18-3) 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出
(別紙18-4) 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出
(別紙18-5) 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出
(別紙18-6) 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出
(別紙19) 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 (訪問介護)
(別紙20) 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
(別紙21) 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出
(別紙22) 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出
(別紙23) ADL維持等加算に係る届出書 (通所介護)
(別紙24) 入居継続支援加算に関する届出書 (特定施設入居者生活介護)
(別紙25) 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (介護老人福祉施設)
(別紙27) 褥瘡マネジメントに関する届出書 (介護老人福祉施設・介護老人保健施設)
(別紙28) 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
(別紙29) 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出
特別地域加算、中山間地域等の加算について
山村振興法、離島振興法、特定農山村法、半島振興法、過疎地域自立促進特別措置法、辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律 対象地域
 

本ページに関する問い合わせ先

三重県 医療保健部 長寿介護課 居宅サービス班 〒514-8570 
津市広明町13番地(本庁4階)
電話番号:059-224-2262 
ファクス番号:059-224-2919 
メールアドレス:chojus@pref.mie.lg.jp

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