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申請書等ダウンロードコーナー

目次

  1. 食品衛生法関連
  2. 給食施設関係(健康増進法)
  3. 医療法関係
  4. 医療等従事者免許申請
  5. 結核・感染症関係
  6. 肝炎治療医療費助成:(三重県ホームページへ)
  7. 特定不妊治療費助成事業
  8. 小児慢性特定疾病医療費助成:(三重県のホームページへ)
  9. 特定疾患治療研究事業(難病医療費支援制度):(三重県ホームページへ)
  10. 原爆被爆者援護関係
  11. 災害医療関係
  12. ここに掲載されていないものについて
adobe Readerのダウンロードページ三重県ホームページでは一部関連資料等をPDF形式で作成しているため、表示や印刷を行うには「adobe Reader」が必要です。「adobe Reader」がインストールされていない場合には、インストールをまず行ってからご覧ください。

1.食品衛生法関連  


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  1. 食品営業許可の申請(新規・更新)
  2. 製造方法の概要              [WORD] / [PDF]                          記入例(製造方法の概要)                [PDF]
  3. 誓約書(食品衛生責任者の資格がないとき)  [WORD] / [PDF]
  4. (新法)食品関係廃業届出書
  5. (旧法)食品の営業許可申請事項変更・廃業・食品衛生責任者設置・変更届
  6. 食品衛生監視票交付申請
  7. 食品関係業務開始届出

その他の様式については、三重県のホームページの「三重県申請・届出の総合窓口」をご利用ください。
 

2.給食施設関係(健康増進法)  

1.健康増進法細則(平成16年三重県規則第4号)に基づく様式(三重県ホームページへ)
  ・給食施設の開設届、変更届、休止又は廃止届の様式
  ・運営状況の報告様式

3.医療法関係  

  1. 医療法人設立申請等手続きについて(三重県ホームページへ)
  2. 診療所開設許可申請書(様式03)     [WORD] / [PDF]
  3. 診療所開設届(個人開設)(様式04-1)  [WORD] / [PDF]
  4. 診療所開設届(法人開設等)(様式04-2) [WORD] / [PDF]
  5. 病院(診療所又は助産所)開設許可事項一部変更届(様式07-1)  [WORD] / [PDF]
  6. 病院(診療所又は助産所)届出事項変更届(様式07-2)      [WORD] / [PDF]
  7. 病院(診療所又は助産所)開設許可事項変更許可申請書(様式08) [WORD] / [PDF]
  8. 病院(診療所又は助産所)使用許可申請書(様式09)       [WORD] / [PDF]
  9. 病院(診療所又は助産所)休止・再開届(様式10)        [WORD] / [PDF]
  10. 病院(診療所又は助産所)廃止届(様式11)           [WORD] / [PDF]
  11. 病院(診療所又は助産所)開設者死亡(失そう)届(様式12)   [WORD] / [PDF]
  12. 医療法第27条使用許可に基づく使用前検査結果の届出書(様式13) [WORD] / [PDF]
  13. 兼任管理許可申請書(様式20)      [WORD] / [PDF]
  14. 兼任管理解除(変更)届(様式21)    [WORD] / [PDF]
  15. 兼任管理継続届(様式22)        [WORD] / [PDF]
  16. 死体解剖許可申請書                / [PDF]
  17. 診療用エックス線装置備付届       [EXCEL] / [PDF]
  18. エックス線診療室放射線量率測定報告書  [EXCEL] / [PDF]
  19. 診療用エックス線装置廃止届       [EXCEL] / [PDF]
  20. 診療用エックス線装置搭載車(移動式医療装置)備付届(兼廃止届)  [EXCEL] / [PDF]

施術所

  1. あん摩マッサージ指圧師(はり師・きゅう師)施術所開設届         [EXCEL] / [PDF]
  2. あん摩マッサージ指圧師(はり師・きゅう師)出張施術業務開始届      [EXCEL] / [PDF]
  3. あん摩マッサージ指圧師(はり師・きゅう師)施術所休止(廃止)届     [EXCEL] / [PDF]
  4. あん摩マッサージ指圧師(はり師・きゅう師)出張施術業務休止(廃止)届  [EXCEL] / [PDF]
  5. あん摩マッサージ指圧師(はり師・きゅう師)施術所開設届出事項変更届   [EXCEL] / [PDF]
  6. 柔道整復師施術所開設届        [EXCEL] / [PDF]
  7. 柔道整復師施術所休止(廃止)届    [EXCEL] / [PDF]
  8. 柔道整復師施術所開設届出事項変更届  [EXCEL] / [PDF]

病院立入検査に関する提出書類等について

  病院立入検査において、事前に提出していただく書類については、下記よりダウンロードのうえ作成いただきますようお願いします。
 ※概ね検査日の2週間前までに、所定の方法にて提出してください。
 ※参考資料も同時にダウンロードのうえ、内容をご確認ください。
 (一括ダウンロードはこちら←ここをクリック)

〇立入検査の実施について
 (通知)令和5年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について
  (令和5年6月19日医政発第0619第8号)
 (別添)医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査要綱(令和5年6月)

〇事前提出書類関係
 1.ア)第1表施設表…【事前提出】
   1-2【参考】第1表(施設表)作成要領 R5.6版
   1-3(別紙)常勤医師等の取扱いについて
 2.イ)医療従事者名簿(R5)…【事前提出】
 3.ウ)患者数調、調剤数及び外来処方箋数調(R5)…【事前提出】
 4.医療従事者充足状況計算表

〇当日確認書類関係
 5.「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6.0版」の策定について(産情発0531第1号)
   ※別添1~4のガイドライン及び別添5~12の参考資料について厚生労働省ホームページ(下記)を
    ご確認ください。
    【厚生労働省ホームページ】https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000516275_00006.html
 6.「医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックスト 」及び「マニュアル」について
   (医政参発0609第1号)
  6-2(別添1)医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト…【当日確認】
  6-3(別添2)医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル~医療機関・事業                               者向け~

5.結核・感染症関係  

  1.結核届出様式・基準           様式[PDF]・基準[PDF]
  2.感染症患者医療費公費負担申請書     [EXCEL] / [PDF]
  3.感染症法第37条(入院患者の医療)申請書添付 
  【世帯構成並びに所得税額申告書】     [EXCEL] / [PDF]
  4.感染症法第37条関係(結核患者の医療)申請書添付
     【診断書】                                            [EXCEL] / [PDF]
  5.患者票等記載事項変更届出書       [EXCEL] / [PDF]
  6.結核患者転帰届出票           [WORD] / [PDF]
  7.結核患者化学療法(終了・中断)届出票  [EXCEL] / [PDF] 
  8.結核患者(入院・退院)届出票        [EXCEL] / [PDF]
  9.  結核指定医療機関指定申請書                     [WORD] / [PDF]
 10. 結核指定医療機関辞退届           [WORD] / [PDF]
 11. 結核指定医療機関変更届           [WORD] / [PDF] 

 三重県感染症情報センターのホームページをご覧ください。

 

7.特定不妊治療費助成事業  【手続情報】 

  1. 特定不妊治療費助成事業申請書     [WORD] / [PDF] / [記入例]
  2. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書  [WORD] / [PDF]

10.原爆被爆者援護関係  

(1)健康診断・がん検診・精密検診請求書及び内訳書 [EXCEL] / PDF

(2)一般疾病医療機関関係
   1.申請書(病院・診療所用)          [WORD] / [PDF]
   2.申請書(薬局用)              [WORD] / [PDF]
   3.申請書(訪問看護用)            [WORD] / [PDF]
   4.申請書(老健用)              [WORD] / [PDF]
   5.変更届                   [WORD] / [PDF]
   6.辞退申出書                 [WORD] / [PDF]

(3)認定疾病指定医療機関関係 
   1.申請書(病院・診療所用)          [WORD] / [PDF]
   2.申請書(薬局用)              [WORD] / [PDF]
   3.申請書(訪問看護用)            [WORD] / [PDF]
   4.医師略歴記載例               [WORD] / [PDF]
   5.設備記載                  [EXCEL] / [PDF]
   6.薬局等構造設備規則                     [PDF]
   7.変更届                   [WORD] / [PDF]
   8.辞退申出書                 [WORD] / [PDF]
 

11.災害医療関係

災害時の「報告様式」 ※〔診療所・薬局〕から〔事務局〕へ状況を連絡します

令和5年度 災害医療に関する情報伝達訓練 資料

  令和5年度 災害医療に関する情報伝達訓練は、11月14日(火)に実施しました。
 
  • 桑名医師会   (診療所)  訓練マニュアル(実施要領・状況連絡票・報告書)      [PDF]
  • いなべ医師会      (診療所)  訓練マニュアル(実施要領・状況連絡票・報告書)                  [PDF]
  • 桑員歯科医師会 (診療所)  訓練マニュアル(実施要領・状況連絡票・報告書)                  [PDF]
  • 桑名地区薬剤師会(薬 局)  訓練マニュアル(実施要領・状況連絡票・報告書)        [PDF]
  • EMIS医療機関(病院等)  訓練マニュアル(マニュアル・確認手順・報告書)      [PDF]
  • 海南病院           訓練マニュアル(マニュアル・確認手順・報告書)      [PDF]
  • ※EMIS操作マニュアルは、EMISシステムよりダウンロードしてください。

<参加機関共通>
  

平成29年11月14日(火)[平成29年度災害医療に関する情報伝達訓練]撮影記録

 桑名保健所(三重県桑名地方災害対策部 保健医療対策班)における訓練の様子をご覧いただけます
  【訓練撮影記録(編集済:9分20秒)】[MP4形式] 
                  ※サイズが大きいため、再生までに時間がかかる場合があります※
 

平成22年‐24年度の取組について<報告書><平成24年度版訓練マニュアル> 

  • 「桑員地域における災害医療対策検討報告書(平成22年‐24年度の取組)」

    報告書全文[PDF] 

12.ここに掲載されていないものについて  

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本ページに関する問い合わせ先

三重県 桑名保健所 〒511-8567 
桑名市中央町5丁目71(桑名庁舎2階)
電話番号:0594-24-3621 
ファクス番号:0594-24-3692 
メールアドレス:whoken@pref.mie.lg.jp

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