申請書等ダウンロードコーナー

目次

1. 食品営業許可、食品製造・給食届出関係（食品衛生法）
2. 給食施設関係（健康増進法）
3. 医療法関係
4. 医療等従事者免許申請
5. 結核・感染症関係
6. 肝炎治療医療費助成：（三重県ホームページへ）
7. 特定不妊治療費助成事業
8. 小児慢性特定疾病医療費助成：（三重県のホームページへ）
9. 特定疾患治療研究事業（難病医療費支援制度）：（三重県ホームページへ）
10. 原爆被爆者援護関係
11. 災害医療関係
12. ここに掲載されていないものについて

１．食品営業許可、食品製造・給食届出関係（食品衛生法） 　

　

• 　飲食関係の営業許可を得るまで（説明書）　　　　　　　　　　[PDF]
• 　記入例（飲食店営業許可）　　　　　　　　　　　　　　　　　[PDF]
• 　記入例（製造方法の概要）　　　　　　　　　　　　　　　　　[PDF]

1. 営業許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
2. 営業設備の平面図　　　　　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
3. 調理場、製造場の平面図　　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
4. 営業施設の大要（飲食店、喫茶店）　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
5. 営業施設の大要（製造業、食肉・魚介類販売業）　[WORD]　／　[PDF]
6. 営業施設の大要（販売業・自販機）　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
7. 営業施設の大要（自動車）　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
8. 製造方法の概要　　　　　　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
9. 届出書（食品衛生責任者設置、変更、廃業届等）　[WORD]　／　[PDF]
10. 誓約書（食品衛生責任者が未設置のとき）　　　　[WORD]　／　[PDF]
11. 食品衛生責任者養成講習会申込書　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]

• イベント等で飲食物を取扱う場合（説明書）　　　[PDF]
• イベントのための食品衛生チェックリスト　　　　[PDF]
• 記入例（臨時営業許可）　　　　　　　　　　　　[PDF]

12.　臨時営業許可申請書　　　　　　[WORD]　／　[PDF]

以下（様式１３～１６）は許可対象外の届出様式

13.　業務開始届出書　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
14.　臨時業務開始届　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
15.　食品等製造業届出書　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
16.　ふぐ取扱営業届　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]

　　　＊（ふぐ取扱）添付書類様式　 　[圧縮（Zip形式）ファイル65KB]

２．給食施設関係（健康増進法） 　

1．給食施設開始（再開）届（第1号様式）　[WORD]　／　[PDF］
2．給食施設変更届（第2号様式）　　　　　[WORD]　／　[PDF］
3．給食施設休止（廃止）届（第3号様式）　[WORD]　／　[PDF］
4．給食施設運営状況報告書・・児童福祉施設・学校（第4号様式－1）　　[EXCEL]　／　[PDF]
5．給食施設運営状況報告書・・病院、介護老人保健施設、老人福祉施設、社会福祉施設（第4号様式－2）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
6．給食施設運営状況報告書・・事業所、その他の施設（第4号様式－3）　[EXCEL]　／　[PDF]

３．医療法関係 　

1. 医療法人設立申請等手続きについて（三重県ホームページへ）
2. 診療所開設許可申請書（様式03）　　　　　[WORD]　／　[PDF]
3. 診療所開設届（個人開設）（様式04-1）　　[WORD]　／　[PDF]
4. 診療所開設届（法人開設等）（様式04-2）　[WORD]　／　[PDF]
5. 病院（診療所又は助産所）開設許可事項一部変更届（様式07-1）　　[WORD]　／　[PDF]
6. 病院（診療所又は助産所）届出事項変更届（様式07-2）　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
7. 病院（診療所又は助産所）開設許可事項変更許可申請書（様式08）　[WORD]　／　[PDF]
8. 病院（診療所又は助産所）使用許可申請書（様式09）　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
9. 病院（診療所又は助産所）休止・再開届（様式10）　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
10. 病院（診療所又は助産所）廃止届（様式11）　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
11. 病院（診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（様式12）　　　[WORD]　／　[PDF]
12. 医療法第27条使用許可に基づく使用前検査結果の届出書（様式13）　[WORD]　／　[PDF]
13. 兼任管理許可申請書（様式20）　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
14. 兼任管理解除（変更）届（様式21）　　　　[WORD]　／　[PDF]
15. 兼任管理継続届（様式22）　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
16. 死体解剖許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　／　[PDF]
17. 診療用エックス線装置備付届　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
18. エックス線診療室放射線量率測定報告書　　[EXCEL]　／　[PDF]
19. 診療用エックス線装置廃止届　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
20. 診療用エックス線装置搭載車（移動式医療装置）備付届（兼廃止届）　　[EXCEL]　／　[PDF]

施術所

1. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届　　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
2. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務開始届　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
3. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所休止（廃止）届　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
4. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務休止（廃止）届　　[EXCEL]　／　[PDF]
5. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届出事項変更届　　　[EXCEL]　／　[PDF]
6. 柔道整復師施術所開設届　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
7. 柔道整復師施術所休止（廃止）届　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
8. 柔道整復師施術所開設届出事項変更届　　[EXCEL]　／　[PDF]

５．結核・感染症関係 　

  2．感染症患者医療費公費負担申請書　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
  3．感染症法第37条（入院患者の医療）申請書添付　
　　【世帯構成並びに所得税額申告書】　　　　 [EXCEL]　／　[PDF]
  4．感染症法第37条関係（結核患者の医療）申請書添付
     【診断書】                                           　[EXCEL]　／　[PDF]
  5．患者票等記載事項変更申請書　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
  6．結核患者転帰（入院勧告等解除）届出票　　[EXCEL]　／　[PDF]
  7．結核患者化学療法終了（中断）届出票　　　[EXCEL]　／　[PDF] 
  8．結核患者入院退院届出票　　　　　　　   　[EXCEL]　／　[PDF]
  9.  結核指定医療機関指定申請書                     [EXCEL]　／　[PDF]
 10. 結核指定医療機関辞退届　　　　　　　   　[EXCEL]　／　[PDF]
 11. 結核指定医療機関変更届　　　　　　　   　[EXCEL]　／　[PDF]

三重県感染症情報センターのホームページをご覧ください。

　

７．特定不妊治療費助成事業 　【手続情報】 

1. 特定不妊治療費助成事業申請書　　　　　［WORD］　／　［PDF］　／　[記入例]
2. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書　　［WORD］　／　［PDF］

１０．原爆被爆者援護関係 　

（１）健康診断・がん検診・精密検診請求書及び内訳書　［EXCEL］　／　［PDF］

（２）一般疾病医療機関関係
　　　1.申請書（病院・診療所用）　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　2.申請書（薬局用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　3.申請書（訪問看護用）　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　4.申請書（老健用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　5.変更届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　6.辞退申出書　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］

（３）認定疾病指定医療機関関係　
　　　1.申請書（病院・診療所用）　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　2.申請書（薬局用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　3.申請書（訪問看護用）　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　4.医師略歴記載例　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　5.設備記載　　　　　　　　　　　　　　　　　　［EXCEL］　／　［PDF］
　　　6.薬局等構造設備規則　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［PDF］
　　　7.変更届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　8.辞退申出書　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
 

１１．災害医療関係

災害時の「報告様式」　※〔診療所・薬局〕から〔事務局〕へ状況を連絡します

• 桑名医師会　　　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• いなべ医師会　　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• 桑員歯科医師会　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• 薬局被害等調査・報告書　　　　　　　［EXCEL］　／　［PDF］　

 

令和元年度　災害医療に関する情報伝達訓練　資料

• 桑名医師会　　　（診療所）訓練マニュアル　　　[PDF]
• いなべ医師会　　（診療所）訓練マニュアル　　　[PDF]
• 桑員歯科医師会　（診療所）訓練マニュアル　　　[PDF]
• 桑名地区薬剤師会（薬局）　訓練マニュアル　　　[PDF]
• 　　診療所・薬局　　　訓練実施結果報告書　　　[PDF]　　
• ＥＭＩＳ医療機関（病院等）訓練マニュアル　　　[PDF]
• 海南病院　　　　　　　　　訓練マニュアル　　　[PDF]
• ＥＭＩＳ医療機関（病院等）被災状況確認手順　　[PDF]
• ＥＭＩＳ医療機関（病院等）EMIS操作マニュアル　[PDF]
• 　　病　院　等　　　　訓練実施結果報告書　　　[PDF]　　
• 訓練実施要領　　　　　　[PDF]
• 訓練参加予定者･ｲﾒｰｼﾞ図　[PDF]
• 訓練被害想定　　　　　　[PDF]

 

平成29年11月14日（火）［平成29年度災害医療に関する情報伝達訓練］撮影記録

　桑名保健所（三重県桑名地方災害対策部　保健医療対策班）における訓練の様子をご覧いただけます
　　【訓練撮影記録（編集済：9分20秒）】[MP4形式]　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※サイズが大きいため、再生までに時間がかかる場合があります※
 

平成22年‐24年度の取組について＜報告書＞＜平成24年度版訓練マニュアル＞　

• 「桑員地域における災害医療対策検討報告書（平成22年‐24年度の取組）」

　　　　報告書全文［PDF］　

１２．ここに掲載されていないものについて 　

• お手数ですが、三重県のホームページの「三重県申請・届出の総合窓口」のページで検索くださるようお願いします。