申請書等ダウンロードコーナー
目次
- 食品衛生法関連
- 給食施設関係（健康増進法）
- 医療法関係
- 医療等従事者免許申請
- 結核・感染症関係
- 肝炎治療医療費助成：（三重県ホームページへ）
- 特定不妊治療費助成事業
- 小児慢性特定疾病医療費助成：（三重県のホームページへ）
- 特定疾患治療研究事業（難病医療費支援制度）：（三重県ホームページへ）
- 原爆被爆者援護関係
- 災害医療関係
- ここに掲載されていないものについて
三重県ホームページでは一部関連資料等をPDF形式で作成しているため、表示や印刷を行うには「adobe Reader」が必要です。「adobe Reader」がインストールされていない場合には、インストールをまず行ってからご覧ください。１．食品衛生法関連
１．イベントで飲食物を提供したい場合は【こちら】２．キッチンカー等の自動車による食品営業を始められる場合は【こちら】
（キッチンカーの申請には予約が必要です。事前に保健所に問い合わせをしてください。）
３．飲食店を新規開業する場合は【こちら】
その他の様式については、三重県のホームページの【三重県電子申請・届出システム】をご利用ください。
２．給食施設関係（健康増進法）
１．健康増進法細則（平成16年三重県規則第４号）に基づく様式（三重県ホームページへ）・給食施設の開設届、変更届、休止又は廃止届の様式
・運営状況の報告様式
３．医療法関係
医療法人について
病院、医師若しくは歯科医師が常時勤務する診療所又は介護老人保健施設を開設しようとする社団又は財団は、医療法の規定により、これを法人とすることができます。
医療法人設立にあたっては、三重県医療審議会の意見を聞くこととされています。三重県医療審議会は、６
月、１０月、２月中旬に開催しているため、設立に関する書類の締切日を前月の１５日までとしています。申
請から法人設立までが計画通りとなるよう書類の不備、整合性を予め確認しますので、書類締切日の概ね１ヶ
月前までに事前相談を受けてください。
詳しくは三重県ホームページを確認してください。
申請・届出様式
□■病院・診療所・助産所にかかる申請・届出様式１．診療所開設許可申請書（様式03） [WORD] ／ [PDF]
２．診療所開設届（個人開設）（様式04-1） [WORD] ／ [PDF]
３．診療所開設届（法人開設等）（様式04-2） [WORD] ／ [PDF]
４．病院（診療所又は助産所）開設許可事項一部変更届（様式07-1） [WORD] ／ [PDF]
５．病院（診療所又は助産所）届出事項変更届（様式07-2） [WORD] ／ [PDF]
６．病院（診療所又は助産所）開設許可事項変更許可申請書（様式08） [WORD] ／ [PDF]
７．病院（診療所又は助産所）使用許可申請書（様式09） [WORD] ／ [PDF]
８．病院（診療所又は助産所）休止・再開届（様式10） [WORD] ／ [PDF]
９．病院（診療所又は助産所）廃止届（様式11） [WORD] ／ [PDF]
１０．病院（診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（様式12） [WORD] ／ [PDF]
１１．医療法第27条使用許可に基づく使用前検査結果の届出書（様式13） [WORD] ／ [PDF]
１２．兼任管理許可申請書（様式20） [WORD] ／ [PDF]
１３．兼任管理解除（変更）届（様式21） [WORD] ／ [PDF]
１４．兼任管理継続届（様式22） [WORD] ／ [PDF]
１５．死体解剖許可申請書 ／ [PDF]
１６．診療用エックス線装置備付届 [EXCEL] ／ [PDF]
１７．エックス線診療室放射線量率測定報告書 [EXCEL] ／ [PDF]
１８．診療用エックス線装置廃止届 [EXCEL] ／ [PDF]
１９．診療用エックス線装置搭載車（移動式医療装置）備付届（兼廃止届） [EXCEL] ／ [PDF]
□■施術所にかかる申請・届出様式
１・あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届 [EXCEL] ／ [PDF]
２．あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務開始届 [EXCEL] ／ [PDF]
３．あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所休止（廃止）届 [EXCEL] ／ [PDF]
４．あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務休止（廃止）届 [EXCEL] ／ [PDF]
５．あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届出事項変更届 [EXCEL] ／ [PDF]
６．柔道整復師施術所開設届 [EXCEL] ／ [PDF]
７．柔道整復師施術所休止（廃止）届 [EXCEL] ／ [PDF]
８．柔道整復師施術所開設届出事項変更届 [EXCEL] ／ [PDF]
病院立入検査について
□■病院立入検査の実施について（通知）令和８年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について
（別添）医療法第２５条第１項の規定に基づく立入検査要綱
□■事前提出書類について
病院立入検査において、事前に提出していただく書類を、以下よりダウンロードし、作成いただきますよう
お願いします。
１．事前提出書類
（1） 第１表施設表
①【参考】第１表（施設表）作成要領
②（別紙）常勤医師等の取扱いについて
（2） 医療従事者名簿
（3） 患者数調（入院）・（外来）
（4） 調剤数及び外来処方箋数調
（5）各室の用途、病室の定員が記入されている最新の病院平面図
２．提出方法
（1） メールにて桑名保健所へ提出してください。
メールアドレス：whoken@pref.mie.lg.jp
（2） 件名を「令和８年度病院立入検査について（〇〇病院）」にして送信してください。
（3） 本文に、担当者職・氏名及び連絡先電話番号を記載してください。
３．提出期限
検査日の14日前までに提出してください。
４．様式等一括ダウンロード
「事前提出書類」にかかる様式等の一括ダウンロードはこちらをここをクリックしてください。
□■令和８年度より新たに追加された検査項目について
１．オンライン診療の適切な実施
（1） オンライン診療を行う医療機関の届出
その勤務する医師又は歯科医師がオンライン診療を行うときはその旨がなされていること。
（2） オンライン診療基準等の遵守
オンライン診療が、オンライン診療基準（医療 法施行規則第９条の６の３から第９条の６の19ま
で）等に従って行われていること。
（3） 医療機関の管理者の措置
オンライン診療基準に適合したオンライン診療が行われるよう、必要な措置が講じられているこ
と。
①オンライン診療を行う医師又は歯科医師に対して、オンライン診療を行うために必要な知識及び
技能を習得させるための指導等を講じること。
②医師又は歯科医師がオンライン診療受診施設にいる患者に対してオンライン診療を行う場合に
は、当該施設が、オンライン診療基準に適合していることを確認し、これらに適合する事実が確
認できない場合には、オンライン診療を中止し、その他適切な措置を講じること。
２．関係法令等
（1） 医療法等の一部を改正する法律の一部の施行等について（オンライン診療関係）
（2） オンライン診療の適切な実施に関する指針
（3） 「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するＱ＆Ａ
□■サイバーセキュリティ対策について
１．令和7年度版「医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト」及び「医療機関における
サイバーセキュリティ対策チェックリスト マニュアル～医療機関・事業者向け～」 について
（医政参発0514第1号）
１－２（別添１）令和８年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト
（及びチェックリスト３-(１)「連絡体制図」）
１－３（別添２）令和８年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル
２．（参考）「サイバー攻撃を想定した事業継続計画（BCP）策定の確認表」について（事務連絡）
２－２ BCP策定の確認表
２－３ BCP策定の手引
２－４ 医療情報システム部門 事業継続計画（BCP) ひな型
※１及び２については、厚生労働省ホームページを参照してください。
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000516275_00006.html
□■「医師の働き方改革」に係る資料（任意様式）
直近１年間における下記の内容（１～４）について確認します。
１．直近1年間における月別の時間外・休日労働時間数が100時間以上及び155時間超となった医師の一覧
（対象年月、氏名、診療科、時間外・休日労働時間数、特定対象医師（特定臨床研修医を含む）か否
か、が記載されていること）
※特定対象医師（特定臨床研修医）とは、1年について時間外・休日労働時間が960時間を超えることが
見込まれる医師（臨床研修医）
２．面接指導対象医師に対し、面接指導実施医師が実施した面接の内容について記載された記録
３．面接指導対象医師に対し、面接指導実施医師の意見に基づく措置内容について、措置の要否や措置の内
容について記載された記録
４．直近１年間における月別の時間外・休日労働時間数が155時間超となった医師に対し、労働時間短縮の
ための必要な措置の内容について記載された記録
５．結核・感染症関係
2．感染症患者医療費公費負担申請書 [EXCEL] ／ [PDF]3．感染症法第37条（入院患者の医療）申請書添付
【世帯構成並びに所得税額申告書】 [EXCEL] ／ [PDF]
4．感染症法第37条関係（結核患者の医療）申請書添付
【診断書】 [EXCEL] ／ [PDF]
5．患者票等記載事項変更届出書 [EXCEL] ／ [PDF]
6．結核患者転帰届出票 [WORD] ／ [PDF]
7．結核患者化学療法（終了・中断）届出票 [EXCEL] ／ [PDF]
8．結核患者（入院・退院）届出票 [EXCEL] ／ [PDF]
9. 結核指定医療機関指定申請書 [WORD] ／ [PDF]
10. 結核指定医療機関辞退届 [WORD] ／ [PDF]
11. 結核指定医療機関変更届 [WORD] ／ [PDF]
三重県感染症情報センターのホームページをご覧ください。
７．特定不妊治療費助成事業 【手続情報】
１０．原爆被爆者援護関係
（１）健康診断・がん検診・精密検診請求書及び内訳書 ［EXCEL］ ／ ［PDF］（２）一般疾病医療機関関係
1.申請書（病院・診療所用） ［WORD］ ／ ［PDF］
2.申請書（薬局用） ［WORD］ ／ ［PDF］
3.申請書（訪問看護用） ［WORD］ ／ ［PDF］
4.申請書（老健用） ［WORD］ ／ ［PDF］
5.変更届 ［WORD］ ／ ［PDF］
6.辞退申出書 ［WORD］ ／ ［PDF］
（３）認定疾病指定医療機関関係
1.申請書（病院・診療所用） ［WORD］ ／ ［PDF］
2.申請書（薬局用） ［WORD］ ／ ［PDF］
3.申請書（訪問看護用） ［WORD］ ／ ［PDF］
4.医師略歴記載例 ［WORD］ ／ ［PDF］
5.設備記載 ［EXCEL］ ／ ［PDF］
6.薬局等構造設備規則 ［PDF］
7.変更届 ［WORD］ ／ ［PDF］
8.辞退申出書 ［WORD］ ／ ［PDF］
１１．災害医療関係
災害時の「報告様式」 ※〔診療所・薬局〕から〔事務局〕へ状況を連絡します
- 桑名医師会 災害時状況連絡票 ［EXCEL］ ／ ［PDF］
- いなべ医師会 災害時状況連絡票 ［EXCEL］ ／ ［PDF］
- 桑員歯科医師会 災害時状況連絡票 ［EXCEL］ ／ ［PDF］
- 薬局被害等調査・報告書 ［EXCEL］ ／ ［PDF］
令和７年度 災害医療に関する情報伝達訓練 資料
令和７年度 災害医療に関する情報伝達訓練は、１１月１１日（火）に実施しました。- 桑名医師会 （診療所） 訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書） [ＰＤＦ]
- いなべ医師会 （診療所） 訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書） [ＰＤＦ]
- 桑員歯科医師会 （診療所） 訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書） [ＰＤＦ]
- 桑名地区薬剤師会（薬 局） 訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書） [ＰＤＦ]
- ＥＭＩＳ医療機関（病院等） 訓練マニュアル（マニュアル・確認手順・報告書） [ＰＤＦ]
- 海南病院 訓練マニュアル（マニュアル・確認手順・報告書） [ＰＤＦ]
- ※ＥＭＩＳ操作マニュアルは、ＥＭＩＳシステムよりダウンロードしてください。
＜参加機関共通＞
平成29年11月14日（火）［平成29年度災害医療に関する情報伝達訓練］撮影記録
桑名保健所（三重県桑名地方災害対策部 保健医療対策班）における訓練の様子をご覧いただけます
【訓練撮影記録（編集済：9分20秒）】[MP4形式] ※サイズが大きいため、再生までに時間がかかる場合があります※
平成22年‐24年度の取組について＜報告書＞＜平成24年度版訓練マニュアル＞
-
「桑員地域における災害医療対策検討報告書（平成22年‐24年度の取組）」
１２．ここに掲載されていないものについて
- お手数ですが、三重県のホームページの【三重県電子申請・届出システム】のページで検索くださるようお願いします。
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