※ このページでは令和６年３月までの様式を掲載しています。
※ 令和６年４月以降の様式はこちらをご参照ください。
新規指定申請書類 （関係様式等）
事業所の指定（許可）は、事業所ごと・サービス種類ごとに行います。
したがって、指定申請書は、事業所ごと・サービス種類ごとに提出する必要があります。
- 提出書類は、次の１～６です。 （詳細は下記 提出書類 参照 ）
| <指定申請書> |
| ２ 付表、チェック表（添付書類一覧）、報酬改定事項確認表 |
| ３ 添付書類（参考様式等） |
| <体制届> |
| ４ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
| ５ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
| ６ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に係る添付書類 |
| ※ 「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等について |
【注】〇 申請（開設）者の押印は不要です。
○ 書類は、上の１～６の順に並べてください。
○ ホッチキス等で綴じずに、クリップ等で挟んでください。
- 提出部数 ２部 （県庁用と保健所・福祉事務所用）
※ ３部作成し、そのうち２部を提出してください。
残る１部は事業所の控として保管してください。 - 提出先 指定（許可）を受けようとする事業所の所在地を所管する県の保健所・福祉事務所
- 提出方法 原則、郵送としてください。（持参される場合は、あらかじめ日時等をご連絡ください）
※ 事業所控に受付印の押印を希望する場合は、提出書類２部に加えて指定（許可）申請書
（第１号様式）のみ１部追加で添付し、必ず返信用封筒（切手貼付）を同封してください。 - 提出期限 指定（許可）を受けようとする月（指定は毎月１日）の前々月末日
（末日が土日等閉庁日の場合は、閉庁日の前日）
＜例＞ ９月１日に指定（許可） → ７月３１日までに提出
（７月３１日が日曜の場合は、７月２９日（金）が期限）
- 留意事項
① 出張所等（サテライト）を新規指定と同時に設置の場合は、事前協議及び特有の
添付書類等が必要です。「サテライトの設置」のページをご参照ください。
② 介護老人保健施設の開設許可申請にあたっては手数料が必要です。
| 指定基準（人員・設備・運営基準）や介護報酬は「事業所の指定基準・介護報酬」のページを参照 |
提出書類
１ 指定申請書
１ 指定（許可）申請書（第１号様式） ⇒ 記載例
- 付表、チェック表、報酬改定事項確認表は、サービスごとに様式が異なります。下表から選択してください。
- 申請に必要な添付書類は、各チェック表に記載しています。
- (居宅系サービス)チェック表２頁目に記載の「介護保険事業所番号について」「業務管理体制の届出について」も記入してください。
【居宅系サービス】
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サービスの種類 |
付表 |
チェック表 |
報酬改定事項確認表 |
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訪問介護 |
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訪問入浴介護 |
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介護予防訪問入浴介護 |
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訪問看護（訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝのみ） |
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介護予防訪問看護（同上） |
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訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（老人保健施設のみ） |
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介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（同上） |
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通所介護 |
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福祉用具貸与 |
報酬改定事項確認表１１ | ||
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介護予防福祉用具貸与 |
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特定福祉用具販売 |
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特定介護予防福祉用具販売 |
【施設系サービス】
| サービスの種類 | 付表 | チェック表 | 備考 |
| 短期入所生活介護 | 次のいずれか 付表８－１ 付表８－２ 付表８－３ |
チェック表８ | |
| 介護予防短期入所生活介護 | |||
| 短期入所療養介護 | 付表９ | チェック表９ | |
| 介護予防短期入所療養介護 | |||
| 特定施設入居者生活介護 | 付表１０ | チェック表１０ | |
| 介護予防特定施設入居者生活介護 | |||
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介護老人福祉施設 |
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介護老人保健施設 |
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介護医療院 |
・ 下記の参考様式については、必要項目が満たしていればこれによらなくても構いません。
（例：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 → シフト表）
添付書類に係る留意事項 ＜必ずご確認ください＞
運営規程に規定しなければならない事項 ＜必ずご確認ください＞
運営規程における従業者数の考え方及び変更届の取扱いについて ＜必ずご確認ください＞
| 添付書類の種類 |
参考様式 |
留意事項等 |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ○指定を受けようとする月の予定を記載 ○指定基準に求められている管理者、従業者すべての者を職種順に記載 ○参考様式１の備考を参照 |
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（参考様式１）施設系サービス 記載例 |
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（参考様式１）共通（厚生労働省） ※上記様式または国が示す本様式のどちらかを活用 |
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| 経歴書 | （参考様式２） 記載例 | ○サービス提供責任者は、介護福祉士、介護職員基礎研修課程修了者、訪問介護に関する１級課程修了者以外の者の場合に必要 ○参考様式２の注を参照 |
| 平面図 写真 写真方向図 |
（参考様式３） 記載例 | ○通所介護の食堂・機能訓練室等、面積要件があるものは、求積に係る式も明記 ○写真はカラー写真（Ｌ版以上）とし、建物外観、玄関入口及び内部の使用する部屋等を撮影し、Ａ４用紙に貼付 ○平面図に写真の番号と撮影方向及び説明（建物外観、玄関入口、食堂・機能訓練室、相談室、事務室等）を明記したものを、写真方向図として添付 |
| 事業所の部屋別施設一覧表 | （参考様式４） | |
| 事業所の設備等に係る項目一覧表 | （参考様式５） 記載例 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | （参考様式６） 記載例 | ○次の事項について、具体的に分かりやすく記載 ①利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先） ②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制及び手順 ③その他参考事項 ○参考様式６の備考を参照 |
| サービス提供単位一覧表 | ||
| 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | ○（介護予防）外部サービス利用型特定施設入居者生活介護の事業を行う場合のみ提出 | |
| 誓約書 | （参考様式９－１－①）居宅サービス事業所 | ○「申請者の所在地・名称」欄は、法人の所在地・名称・代表者の職・氏名を記載（指定申請書（第１号様式）と同じ） ○記載の各条項に該当していないか確認した上で、誓約すること |
| （参考様式９－１－②）介護予防サービス事業所 | ||
| （参考様式９－１－④）介護老人福祉施設 | ||
| （参考様式９－１－⑤）介護老人保健施設 | ||
| （参考様式９－１－⑥）介護療養型医療施設 | ||
| （参考様式９－１－⑦）介護医療院 | ||
| 介護支援専門員一覧 | （参考様式１０） 記載例 |
○当該事業所において、介護支援専門員としての業務に当たる職員のみ記入 |
| 生活相談員経歴書 | （参考様式１２） | ○社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員以外の者を生活相談員とする場合に必要 |
| 従事予定の確認票 | （参考様式１３） | ○人員基準において、サービス提供責任者、生活相談員、看護職員等、資格者証、修了証等が必要とされる職種及び管理者について作成要 |
| エックス線装置備付届 | （参考様式１４－１）備付届 | |
| （参考様式１４－２・１４－３）備付届添付書類 | ||
| 建築・消防等に係る関係部署との協議書 | 参考例 | ○事業の用に供する建築物の工事（新築、改装等）に係り、都市計画法令、建築基準法令、消防法令に適合しているか、予めそれぞれの関係部署に確認すること ○工事に係る検査等が不要の場合は、関係部署との協議結果をまとめたものを添付 |
| 福祉用具の貸与価格表 | 参考例 | ○取り扱う福祉用具の種目、商品名、製造業者名、型番、利用料、利用料設定日について記載 |
| 福祉用具の販売価格表 | 参考例 | ○取り扱う福祉用具の種目、商品名、製造業者名、型番、販売価格、販売価格設定日について記載 |
| 運営規程 | 参考例（訪問介護） | ○事業所・サービスごとに作成 ○「運営規程に規定しなければならない事項」で必要事項を確認のうえ、具体的にわかりやすく策定 〇従業者の員数については人員基準を満たす範囲で「○人以上」と記載しても可 ○その他「従業者への研修に関すること」「守秘義務に関すること」についても必ず規定 ○虐待の防止のための措置に関する事項を規定（令和6年3月31日までの間は努力義務） |
| 参考例（通所介護） | ||
| 参考例（福祉用具貸与） | ||
| 参考例（特定福祉用具販売） | ||
| 従業者の資格者証、修了証等の写し | － | ○従事する職種（管理者を含む）に求められている資格者証、修了証等のみ添付 ○「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者の氏名順に添付 ○結婚等により、現在の姓と資格者証等の姓が異なる場合は、戸籍抄本、運転免許証の裏書、年金手帳のコピー等を添付 |
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | － | ○利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合に連絡を行う協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）と、あらかじめ取り交わした契約書・協定書等の写しを添付 |
| 施設の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図（公図） | － | ○平面図上に、敷地面積を明示 ○敷地周囲の見取図には、公共施設等目印となるものを記載 |
| 食品衛生法第５７条に基づく届出済証等の写し、又は三重県食品衛生規則第１３条に基づく届出済証等の写し | － | ○食事を提供する場合は、予め所在地の保健所に確認すること ○給食施設に係る保健所からの届出済証、又は保健所への届出書（外部委託の場合は委託業者の飲食店営業許可証）の写しを添付 |
| 併設する施設の概要 | － | |
| 施設を共用する場合の利用計画 | － | ○施設サービスと共用する場合は、利用計画を作成 |
| 特別養護老人ホームの認可証等の写し | － | ○介護老人福祉施設の指定申請をする場合に添付 |
| 医療法第7条第1項の規定による診療所の開設許可の写し | － | ○介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に設置する医務室は、医療法に基づく診療所の開設許可が必要 |
| 福祉用具の保管・消毒の方法（他に委託する場合はその状況） | － | ○福祉用具の保管・消毒方法が分かる手順書等を添付 ○保管場所・消毒設備等の図面及び写真を添付 ○保管・消毒を委託する場合は、委託契約書の写し及び委託先での保管・消毒方法が分かる手順書、写真等を添付 ○委託契約で取り決めるべき事項は、各サービスの指定基準の概要における「福祉用具貸与」を参照 |
| 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）又は条例等 | － | ○法人の名称、所在地、代表者、事業の目的を確認するもの ○事業の目的欄に、実施するサービスの記載（介護保険法に基づく短期入所生活介護事業、介護保険法に基づく介護予防短期入所生活介護事業など）が必要 ○（市町の場合）条例等に係る市町公報等の写し ○履歴事項全部証明書については、指定申請書正本に原本を添付し、副本は写しで可 |
２ 体制届
５ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・体制状況一覧表（居宅系サービス）
・体制状況一覧表（施設系サービス） ⇒ 記載例
○介護職員（等特定）処遇改善加算・ベースアップ等支援加算については、「介護職員処遇改善加算関係」の
ページを参照
○Ｒ５は、「令和５年度の介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算について」の
ページを参照
※「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等について
令和3年度介護報酬改定によりLIFEの活用等が要件となる加算が設けられました。
以下の事務連絡をご確認の上、必要に応じて利用申し込みをお願いします。
なお、LIFEの利用に係るご質問等については下記のホームページをご覧ください。
【ＬＩＦＥ科学的介護情報システム】https://life.mhlw.go.jp/login
【厚生労働省】https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00037.html
令和3年度介護報酬改定によりLIFEの活用等が要件となる加算が設けられました。
以下の事務連絡をご確認の上、必要に応じて利用申し込みをお願いします。
なお、LIFEの利用に係るご質問等については下記のホームページをご覧ください。
【ＬＩＦＥ科学的介護情報システム】https://life.mhlw.go.jp/login
【厚生労働省】https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00037.html
